临床助理医师消化系统高频考点速记汇总（二）

2019-08-19 16:37 医学教育网

为了帮助2019年临床助理医师考生快速**，医学教育网特为大家整理了考前抢分必背考点，这些知识点都是网校教研团队精心挑选，紧扣2019年新版考试大纲，此内容为临床医师冲刺直播班的辅助学习资料，今天为大家梳理临床助理医师外科消化系统高频考点汇总（二）的内容：

1.肝性脑病分期

肝性脑病分期

2.肝性脑病的辅助检查

1.血氨：慢性肝性脑病——血氨升高，急性——可正常。

2.脑电图：不仅有诊断价值，而且有一定的预后意义。

3.简单心理智能测验：方法简单、无须特殊器材——筛选检查。

4.影像学检查：头部CT或MRI——急性：脑水肿；慢性：脑萎缩。

5.临界视觉闪烁频率：早期肝性脑病者星形胶质细胞轻度肿胀，可改变胶质神经元的信号传导。同时，视网膜胶质细胞也有类似变化，故视网膜胶质细胞病变可作为肝性脑病时大脑胶质星形细胞病变的标志。

6.诱发电位：分为视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯体诱发电位（SEP）。

3.肝性脑病的治疗

1.一般治疗

（1）饮食（重要考点！）：限制蛋白质摄入，但必须保证热能供给。Ⅰ～Ⅱ期——限制蛋白质在20g/d之内，Ⅲ～Ⅳ期——禁止从胃肠道补充蛋白质，可鼻饲或静脉注射25%的葡萄糖溶液。病情好转，逐步增加蛋白质的摄入量（每3～5天增加10g）。蛋白致脑病的作用顺序是：肉类＞牛乳蛋白＞植物蛋白，故纠正肝性脑病患者的负氮平衡以植物蛋白为最好。

（2）镇静剂：若出现躁狂等精神症状时，可试用异丙嗪、氯苯那敏等抗组胺药。注意！禁用巴比妥类、苯二氮？类镇静剂（能诱发或加重肝性脑病）。

（3）避免诱因的发生：纠正水电解质和酸碱平衡紊乱——利尿剂的剂量不宜过大，避免导致低钾性碱中毒；止血和清除肠道积血；防止便秘，防止低血糖发生；预防及控制感染——选用对肝脏损害较小的广谱抗生素；慎用对肝脏功能有损害的药物。

2.药物治疗

3.人工肝、肝移植终末期肝病、严重或顽固性肝性脑病。

4.其他对症治疗

（1）保护脑细胞功能：降低颅内温度，减少能量消耗，保护脑细胞功能。

（2）保持呼吸道通畅：深昏迷者，可做气管切开，以促进排痰和方便给氧。

（3）预防脑水肿：静滴高渗葡萄糖、甘露醇。

4.细菌性肝脓肿的治疗

（1）抗生素：应使用较大剂量。先选用对大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、厌氧性细菌敏感的青霉素、头孢菌素类、甲硝唑，然后根据细菌培养及药敏试验结果选用有效抗生素。

（2）经皮肝穿刺脓肿置管引流术：适合于单个较大的脓肿。在B超引导下穿刺置管，当脓腔直径小于2cm时，即可拔管。

（3）切开引流：适应证为：

①胆源性肝脓肿；

②较大脓肿，有穿破可能或已经穿破；

③位于肝左外叶脓肿，穿刺易污染腹腔；

④慢性肝脓肿。

常用手术途径：

①经腹腔切开引流：适用于多数患者，脓腔内放置多孔橡胶管引流；

②经腹膜外切开引流：主要适用于肝右叶后侧脓肿，可经右侧第12肋骨床切口。

注意：

①脓肿已穿破胸腔者，应同时引流胸腔；

②胆源性肝脓肿，应同时引流胆道；

③血源性肝脓肿，应积极处理原发感染灶。

（4）手术：病期长的慢性局限性厚壁脓肿，可行肝叶切除。多发性肝脓肿不适合于手术治疗。

（5）全身支持及中医中药治疗。

5.原发性肝癌按肿瘤大小分为：微小肝癌（直径≤2cm），小肝癌（＞2cm，≤5cm），大肝癌（＞5cm，≤10cm）和巨大肝癌（＞10cm）。

6.肝癌的临床表现

肝癌早期缺乏典型症状，出现了典型症状往往已非早期。

1.肝区疼痛：半数以上患者以此为首发症状。

多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。主要由于肿瘤增长使肝包膜张力增加所致。如病变累及横膈，疼痛可牵涉至右肩背部。

当肝癌结节发生坏死、破裂引起腹腔出血时，可出现急腹症表现。

2.肝大：中、晚期肝癌最常见的主要体征。

肝大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面不平呈大小结节或巨块。

3.黄疸：晚期出现，可因肝细胞损害所致，或由肿块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。

4.全身和消化道症状：乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等，晚期可出现恶病质表现，少数患者由于癌本身代谢异常，可出现伴癌综合征，以自发性低血糖症、红细胞增多症较常见，还可有高血钙、高血脂、高胆固醇血症等。

5.转移灶表现：肺、骨、脑等转移灶的症状。

7.肝癌的治疗

1.治疗：

（1）外科治疗：在早期，手术切除——首选的、最有效。

1）手术切除：手术适应证：

①患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；

②肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属于A级，或属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；

③无广泛肝外转移性肿瘤。

A.下述情况可做根治性肝切除：a.单发的微小肝癌、小肝癌；单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%；b.多发性肿瘤，肿瘤结节小于3个，局限在肝的一段或一叶内。

B.下述情况仅可做姑息性肝切除：a.3～5个多发性肿瘤，局限于相邻2～3个肝段或半肝内，影像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝50%以上；如超越半肝范围，可分别做局限性切除；b.左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤侧肝明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上；

③位于肝中央区的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上；

④Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌；

⑤肝门部有淋巴结转移者，如原发肿瘤可切除，应做肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫，淋巴结难以清扫者，术后可进行放疗；

⑥周围脏器受侵犯，如原发肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤，可同时做原发肝癌切除和转移瘤切除。

2）对不能切除的肝癌的外科治疗：可采用肝动脉结扎、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、微波、激光等治疗。

3）术后复发肝癌的外科治疗：可再次切除。

4）肝癌破裂出血的外科治疗：肝动脉结扎、动脉栓塞术、射频或冷冻治疗，情况差者仅做填塞止血。

（2）化疗：原则上不做全身化疗。可在剖腹探查发现肿瘤无法切除时进行肝动脉或门静脉插管置泵做区域化疗或化疗栓塞。也可行介入治疗（肝动脉化疗栓塞治疗等），可使肿瘤明显缩小，部分患者可获手术切除的机会。

（3）放疗：适用于一般情况较好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，无黄疸、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较为局限，尚无远处转移，但又不适合手术切除或术后复发者。

（4）生物和免疫治疗：白介素-2、卡介苗、免疫核糖核酸、干扰素、胸腺肽等。

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