心血管主治医师考试：《答疑周刊》2019年第6期：

问题索引：

【问题】

一、请介绍继发性高血压的临床特点。

二、请介绍冠状动脉粥样硬化性心脏病的分型。

三、请简述稳定型心绞痛的临床表现。

四、请简述稳定型心绞痛的实验室和其他检查。

具体解答：

二、请介绍冠状动脉粥样硬化性心脏病的分型。

根据发病机制和治疗原则不同，冠心病分为两大类：

①急性冠脉综合征（ACS）；②慢性冠脉病（CAD或称慢性缺血综合征CIS）。

根据患者发病时的心电图ST段是否抬高，可将ACS分为ST段抬高型急性冠脉综合征即急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）。其中，根据心肌损伤血清生物标志物测定结果，NSTE- ACS又分为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）；慢性冠脉病包括稳定型心绞痛、隐匿性冠心病、缺血性心肌病等。

三、请简述稳定型心绞痛的临床表现。

（一）症状

1.部位

在胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

2.性质

胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也有烧灼感，不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死的恐惧感觉。发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。

3.诱因

发作常由体力劳动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时。典型的心绞痛常在相似的条件下重复发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间交感神经兴奋性增高等昼夜节律变化有关。

4.持续时间

疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内渐消失，可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。

5.缓解方式

一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。

（二）体征

平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。

四、请简述稳定型心绞痛的实验室和其他检查。

（一）心脏X线检查

可无异常，如已伴缺血性心肌病可见心影增大、肺充血等。

（二）心电图检查

心电图是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。

1.静息时

约半数在正常范围，也可有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。

2.心绞痛发作时

绝大多数可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。

3.心电图负荷试验

最常用的是运动负荷试验。本试验有一定比例的假阳性和假阴性，单纯运动心电图阳性或阴性结果不能作为诊断或排除冠心病的依据。

4.心电图连续动态监测

可从中发现心电图ST-T改变和各种心律失常，出现时间可与患者活动和症状相对照。胸痛发作时相应时间的缺血性ST-T改变有助于确定心绞痛的诊断。

（三）放射性核素检查

1.核素心肌显像及负荷试验

静息时铊显像示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕部位。在冠状动脉供血不足时，则明显的灌注缺损仅见于运动后心肌缺血区。

2.放射性核素心腔造影

测左心室射血分数，显示心肌缺血区室壁局部运动障碍。

3.正电子发射断层心肌显像（PET）

可判断心肌血流灌注、了解心肌代谢情况。

（四）多层螺旋CT冠状动脉成像（CTA）

判断冠脉狭窄程度和管壁钙化情况。

（五）冠状动脉造影

目前是诊断冠心病较准确的方法。选择性冠脉造影是用特制的心导管经股动脉、肱动脉或桡动脉送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，注射器注入少量含碘造影剂。冠脉狭窄根据直径变窄百分率分为四级：

①Ⅰ级：25%~49%；②Ⅱ级：50%~74%；③Ⅲ级：75%~99%（严重狭窄）；④Ⅳ级：100%（完全闭塞）。一般认为，管腔直径减少70%~75%以上会严重影响血供，50%~70%者也有一定意义。

（六）其他检查

二维超声心动图、心肌超声造影、冠状动脉内超声显像、冠脉内光学相干断层显像以及冠脉血流储备分数测定（FFR）等。

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