二尖瓣关闭不全、二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭

　　二尖瓣关闭不全mirtal incompetence，MI

　　慢性二尖瓣关闭不全chronic mitral insufficiency

　　心尖搏动明显，向左下移位，呈抬举性搏动。

　　心音：重度二尖瓣关闭不全时，S1减弱或不能听及；由于左室射血期缩短，主动脉瓣关闭提前可致S2分裂，吸气时明显；严重反流心尖区可闻及S3，卧位时易听到；S4为最常见体征。P2亢进或分裂。

　　心脏杂音：心尖区全收缩期杂音是二尖瓣关闭不全最主要的体征，杂音响度常在Ⅲ级或Ⅲ级以上，全收缩期杂音伴收缩晚期加强是二尖瓣关闭不全杂音的特点。重度者，杂音出现在S1之后，可掩盖S2。在心尖区最响，可伴震颤；杂音向左腋下和左肩胛下区传导。风湿性二尖瓣关闭不全以后叶损害为主，杂音多向胸骨旁和主动脉区传导。二尖瓣脱垂杂音多为收缩中晚期并伴有喀嚓音。冠心病乳头肌功能不全所致为早、中、晚或全收缩期杂音，腱索断裂伴连枷瓣叶时，杂音似海鸥或呈乐鸣音。严重反流心尖区可闻S3后的短促舒张期隆隆样杂音。

　　急性二尖瓣关闭不全acute mitral insufficiency

　　心尖搏动为高动力性，左心衰竭时消失，P2亢进。非扩张的左房强有力收缩所致心尖区S4常见。由于收缩末期左室-左房压差小，心尖区反流性杂音于S2前终止，呈递减型，低调，不如慢性者响。严重反流亦可出出心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音。

　　二尖瓣狭窄mitral stenosis

　　心尖搏动正常或不明显；心尖区S1亢进，是隔膜型二尖瓣狭窄的特征，若瓣膜增厚粘连严重、发生纤维化和钙盐沉积时，则瓣膜僵硬，活动能力减弱，S1减弱甚或至消失；二尖瓣开瓣音，是二尖瓣狭窄听诊的特征性改变，在心尖区和胸骨左缘3、4肋间最易听到，当二尖瓣叶纤维化或钙质沉积，弹性减弱或消失时，二尖瓣开瓣音消失；心尖区舒张中晚期低调、隆隆样、呈递减-递增型的舒张期杂音，常伴有舒张期震颤，是二尖瓣狭窄最典型的体征。一般是狭窄越重，杂音时限越长，但严重狭窄时却听不到舒张期杂音，称“哑性二尖瓣狭窄”，是由于通过狭窄瓣口血流量很少所致。

　　经皮球囊二尖瓣成形术（percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV）是缓解二尖瓣口机械性狭窄的首选方法。通常适应证为：中、重度单纯二尖瓣狭窄，瓣叶特别是前叶活动好，无明显钙化和瓣下结构无明显增厚，心腔内无血栓但心功能Ⅱ、Ⅲ级是最理想的适应证。有中、重度二尖瓣狭窄的症状，心功能Ⅱ级或Ⅱ级以上，二尖瓣瓣口面积小于l.Ocm2；或有体循环栓塞史者，即使无其他症状，均应考虑外科手术治疗。

　　主动脉瓣关闭不全

　　慢性主动脉瓣关闭不全chronic aortic insufficiency

　　心尖搏动：弥散且呈高动力，向左下移位。

　　心音：S1减弱，系由于收缩期前二尖瓣部分关闭引起。S2主动脉瓣成分减弱或缺如，或表现为单心音，变狭，逆分裂。A2轻或消失。心底部常可闻及收缩期喷射音，可能与心输出量增加引起心主动脉突然扩张有关。心尖区可闻及S3奔马律，与左室舒张末期容量增加有关。

　　心脏杂音：为与S2同时开始的高调哈气性递减型全舒张期杂音，坐位前倾和深呼吸时易听及；轻度返流时，杂音可限局在舒张早期，呈典型的高音调和吹哨音；严重主动脉瓣返流时，杂音为全舒张期，性质粗糙。当呈现乐音（鸽叫声）杂音时，提示主动脉穿孔和外翻。由原发性瓣膜病变所致者，杂间最易在胸骨左缘第3、4肋间听到，若反流系升主动脉扩张所致者，杂音最易沿胸骨右缘闻及。在心底部常可闻及主动脉瓣收缩期喷射性杂音，粗糙，为1/6-4/6级，向颈部传导，常伴有震颤。严重主动脉瓣返流者，在心尖区可闻及舒张中和（或）晚期隆隆样杂音（Austin-Flint杂音）。有认为系严重主动脉瓣关闭不全引起左心室舒张期压力快速增高，使二尖瓣口变窄，当血流快速前向流过二尖瓣口时产生。

　　急性主动脉瓣关闭不全acute aortic insufficiency

　　心尖搏动正常。二尖瓣舒张期提前关闭致S1降低或消失。P2亢进和S3、S4出现提示为肺动脉高压。急性主动瓣返流时舒张期杂音为低音调，系由于左心室舒张压增高，主动脉和左心室压力阶差急剧下降之故。若有Austin-Flint杂音常为短促，在舒张期左心室压力超过左房压力时消失。

　　主动脉瓣狭 aortic stenosis

　　心音：S1正常，轻度主动脉狭窄S2亦正常，严重狭窄时左室射血时间显著延长，可出现S2逆分裂。瓣膜钙化、增厚时A2减弱甚至消失。S3出现预示左心功能不全。S4可见于中、重度狭窄。主动脉收缩期喷射音可见于先天性主动脉瓣狭窄或瓣叶活动良好者，在胸骨左缘第3肋间易听到，可向心尖区传导，为短促而响亮的单音，不随呼吸而改变。风湿性主动脉瓣狭窄一般不产生喷射音。

　　收缩期喷射性杂音：在S1稍后或紧随喷射音开始，终止于S2之前，杂音呈吹风性，粗糙、响亮，3-4级以上，多伴有震颤，呈递增-递减型；在胸骨右缘第2肋间和胸骨左缘3、4肋间最响，向颈部传导，也可沿胸骨下及心尖区传导。老年人钙化性主动脉瓣狭窄者，杂音在心底部，粗糙，但其高频成分向心尖部传导，呈乐性，在心尖区最响，可被误认为二尖瓣反流的杂音。狭窄越重，杂音越长。在左心室衰竭和心排血量减少时，杂音减轻或可消失。杂音强度随每搏心搏量的不同而强弱变化，长舒张期后（如期前收后或心房颤动的长间歇后）的心搏量增加而使杂音增强。

　　其他：严重主动脉瓣狭窄后扩张可产生相对性主动脉关闭不全，与胸骨左缘3、4肋间可闻轻度舒张早期吹风样递减型杂音。如左室增大，心尖区有抬举性搏动。脉搏细小，收缩压降低，舒张压降低，脉压缩小。

　　风湿性心脏病二狭瓣狭窄的病理生理

　　后负荷（afterload）是指肌肉开始收缩时才遇到的负荷或阻力（压力负荷）。前负荷则是肌肉收缩前遇到的负荷或阻力（容量负荷）。

　　风湿热时，最易受累的瓣膜是二尖瓣，二尖瓣最容易发生的病变是二尖瓣狭窄。

　　在二尖瓣狭窄时，在舒张期血液流入左心室受阻，左房压力明显升高，发生代偿性扩张及肥厚以增强收缩(注：左房扩大可引起房颤)，肺静脉和肺毛细血管压力相继升高，导致肺顺应性下降（注：临床上出现劳力性呼吸困难，此时称左房失代偿期）。若压力上升过快过高，血浆和血细胞进入肺泡，临床将发生急性肺水肿，出现急性左房衰竭征象。严重的肺动脉高压，使右心室肥厚扩张，最终导致右室衰竭（注：称为右心室受累期）。单纯的二尖瓣狭窄不累及左心室。（注：也就是说，单纯的二尖瓣狭窄时，左室不发生增生肥厚等代偿性变化，不会有左室腔变大，此处曾出过题）

　　问题：二尖瓣关闭不全时可有：

　　A.心尖区全收缩期杂音，并在吸气时明显增强

　　B.心尖内侧的收缩期杂音，向主动脉瓣区传导

　　C.心尖区全收缩期杂音，并在呼气时增强

　　D.心尖区第一心音亢进

　　E.常伴有肺动脉瓣相对关闭不全的杂音

　　答案及解析：本题选C。

　　心脏杂音（cardiac murmurs）是指在心音与额外心音之处，在心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音。

　　二尖瓣关闭不全时，在左心室收缩期，血液自左室返流至左房并产生杂音，并向所产生的收缩期杂音则向左腋下传导。任何可以增加收缩期左室和左房之间压力阶差的因素都可以使以杂音增强。

　　吸气时，胸腔内压力下降（小于大气压），右心室泵入肺循环的血量增少，左心室充盈量也会减少，同时受胸腔压力影响，在收缩期左室左房间压力阶差相对会下降，反流血量相对减少，杂音会减弱。

　　呼气时，胸腔压力升高（大于大气压），右心室泵入肺循环的血量增多，左心室充盈量也会增多，同时受胸腔压力影响，在收缩期左室左房间压力阶差相对会升高，反流血量相对增多，杂音会增强。

　　问题：女，25岁，经常胸闷心悸，经体检诊断为二尖瓣脱垂，其体征应具有下列哪项

　　A.第一心音亢进

　　B. 开瓣音

　　C. 收缩早期喷射音

　　D 心尖区舒张期杂音

　　E.收缩中晚期喀嚓音

　　答案及解析：本题选E。

　　二尖瓣脱垂时以收缩中晚期杂音伴有喀嚓音为主。第一心音亢进、开瓣音、海鸥鸣等也有。

　　二尖瓣脱垂时，一般二尖瓣关闭不全较轻，多数无症状，或仅有心悸、乏力、体位性昏厥等症状；严重二尖瓣反流晚期出现左心衰竭。由于瓣叶或过多过长腱索的张力异常，以收缩中晚期杂音伴有喀嚓音为主。

　　慢性二尖瓣关闭不全时，杂音以全收缩期伴收缩晚期加强为特点，响度在Ⅲ级或Ⅲ级以上。

　　1、由于瓣叶或过多过长腱索的张力异常（常见于二尖瓣脱垂）所致为收缩中晚期并伴有喀嚓音。

　　2、冠心病乳头肌功能不全所致为早、中、晚或全收缩期杂音。

　　3、腱索断裂伴有连枷样瓣叶时，为海鸥鸣或呈乐鸣音。

　　二尖瓣狭窄最常见的早期症状：

　　A.咯血

　　B.头昏

　　C.呼吸困难

　　D.水肿

　　E.体循环淤血

　　答案：本题选C。

　　二尖瓣狭窄最常见的早期症状未为呼吸困难。患者首次呼吸困难发作常以运动、精神紧张、感染、性交为诱因，并多先有劳力性呼吸困难，随狭窄加重出现静息时呼吸困难。

　　因为二尖瓣狭窄引起左心房压升高，左心房压升高依次引起肺静脉和肺毛细血管压被动性升高，导致劳力性呼吸困难。

　　发生急性肺水肿时，肺毛细血管压力多在：

　　A.15～20mmHg

　　B.18～25mmHg

　　C.25～30mmHg

　　D.30mmHg以上

　　E.0.11s

　　B.右束支传导阻滞或右室肥大

　　C.PV1双相波

　　D.RV1>2.5mV

　　E.左束支传导阻滞

　　答案：B

　　正常二尖瓣口面积:

　　A.<1.0cm²

　　B.1.0～1.5cm²

　　C.1.5～2.0cm²

　　D.2.0～4.0cm²

　　E.4.0～6.0cm²

　　答案：本题选E。

　　二尖瓣口面积减少到2.0cm²为轻度。

　　减少到1.5cm²为中度。

　　减少到<1.0cm²为重度。

　　关于二尖瓣关闭不全的病理生理正确的是:

　　A.由于二尖瓣反流使左房压迅速升高

　　B.肺淤血及肺动脉高压发生较早

　　C.左室衰竭发生较晚，发生后则进展迅速

　　D.病变主要影响左室，故左房无扩张

　　E.由于收缩期室壁张力较二尖瓣狭窄时大，故耗能也较多

　　答案：本题选C。

　　选项C符合慢性二尖瓣关闭不全的病理生理变化。

　　慢性二尖瓣反流时，左室对慢性容量负荷过度的代偿机制是增加左室舒张未容量，通过FRANK-Starling机制使左室心搏量增加。心肌代偿性离心性扩大和肥厚，更有利于左室舒张末期容量的增加。此外，左室收缩期排血入低压的左房，室壁应力下降快，有利于左室排空，故左室仍可维持正常的前向心搏量。慢性二尖瓣反流时左房顺应性增加，左房扩大和左室于较长时间内适应容量负荷量增加，使左房压和左室舒张未期不致明显上升，故在相当长时期内不出现肺淤血而无临床症状。但持续严重的过度负荷，终致左室心肌功能衰竭，左室舒张未期压和左房压明显上升，肺淤血出现，最终肺动脉高压和右室衰发生。

　　急性二尖瓣反流时，左室血反流到左房，与肺静脉的前向血流于舒张期充盈左室，致左房和左室容量负荷骤增。由于左室扩张程度有限，总的左室心搏量增加不足以代偿反流量，故前向心搏量和心排血量明显减少，导致左室舒张未期压急骤上升，继之左房压亦急剧升高，导致肺淤血，甚至急发表现水肿，相继肺动脉高压和右心衰竭。

　　二尖瓣关闭不全时可有：

　　A.心尖区全收缩期杂音，并在吸气时明显增强

　　B.心尖内侧的收缩期杂音，向主动脉瓣区传导

　　C.心尖区全收缩期杂音，并在呼气时增强

　　D.心尖区第一心音亢进

　　E.常伴有肺动脉瓣相对关闭不全的杂音

　　答案：本题选C。

　　心脏杂音（cardiac murmurs）是指在心音与额外心音之处，在心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音。

　　二尖瓣关闭不全时，在左心室收缩期，血液自左室返流至左房并产生杂音，并向所产生的收缩期杂音则向左腋下传导。任何可以增加收缩期左室和左房之间压力阶差的因素都可以使以杂音增强。

　　深吸气时，胸腔内压力下降（小于大气压），使体静脉回心量增多和肺循环容量增加，因此右心排血量相对增加而左心排血量相对减少。因此在深吸气时杂音增强，提示杂音发生在右心系统，例如三尖瓣关闭不全、肺动脉关闭不全或狭窄。吸气时减弱的杂音则提示杂音不是来自右心系统，例如左心室流出道狭窄所致的收缩期杂音可在深吸气时减弱。此外，吸气时心脏沿长轴钟向转位，三尖瓣更贴近胸壁，也是右心发生的杂音听得更清楚的原因之一。

　　深呼气时，胸腔内压上升，肺循环阻力增加，肺循环容量减少，流入左心的血量增加；同时，心脏长轴逆钟向转位，二尖瓣更贴近胸壁，可使左心的杂音（二尖瓣狭窄或关闭不全、主动脉瓣狭窄或关闭不全）听得更清楚。

　　二尖瓣关闭不全X线检查的特征是：

　　A.左房扩大

　　B.肺动脉段突出

　　C.左室收缩时左房反向膨出

　　D.肺纹理增多

　　E.出现Kerley线

　　答案：本题选C。二尖瓣关闭不全时，左室收缩时，血液自左室通医=学教育网-原创过关闭不全的二尖瓣进入左房，使得左房充盈量增加，表现为左房壁反向膨出。

　　以下哪项不是二尖瓣球囊成形术的适应证：

　　A.重度二尖瓣狭窄，心功能三级

　　B.瓣叶轻度钙化

　　C.外科分离术后再狭窄

　　D.合并左房内血栓

　　E.合并轻度二尖瓣关闭不全，超声左室50mm

　　答案：本题选D。若有血栓，行二尖瓣球囊成形术可造成栓血栓脱落，造成急动脉栓塞事件（脑、肾等多个脏器）。

　　二尖瓣球囊成形术的适应证：中重度单纯二尖瓣狭窄，瓣叶特别是前叶活动好，无明显钙化和瓣下结构无明显增厚，心腔内无血栓，心功能Ⅱ、Ⅲ是理想适应证。

　　风湿性心脏病主动脉瓣狭窄时，以下哪项是不正确的

　　A.主动脉瓣区喷射性收缩期杂音

　　B.主动脉瓣区第二心音减弱

　　C.脉压小，脉搏细弱

　　D.左心室明显扩张

　　E.可出现第四心音

　　答案：本题选D。主动脉瓣狭窄时，心影正常或左心室轻度增大。故D不正确。

　　主动脉瓣狭窄引起心功能代偿反应最主要的是：

　　A.心率加快

　　B.左心室肥厚

　　C.回心血量增加

　　D.左室腔扩大

　　E.肾滤过功能减低

　　答案：本题选B。

　　左心室对主动脉瓣狭窄所致的压力负荷增加的主要代偿是通过进行性室壁向心肌肥厚以平衡左心室收缩压升高，维持正常收缩期室壁应力和左心室心排血量。

　　风湿性心脏瓣膜病抗风湿用药是：

　　A.地高辛

　　B.ACEI

　　C.阿司匹林

　　D.可达龙

　　E.表阿霉素

　　答案：本题选C。

　　阿司匹林主要通过抑制前列腺素合成所需的环氧化酶的作用，导致前列腺素的合成减少，从而起到抗炎抗风湿作用作用。其余选项都不具有抗风湿作用。

　　女性，45岁。气短8年。查体：心率108次/分，节律不整，心脏杂音听不清。超声示：二尖瓣前叶曲线EF斜率降低，A峰消失呈城垛样，后叶前向运动，心电图f波，诊断是

　　A.冠心病合并多源性室性早搏

　　B.心肌病合并室性心动过速

　　C.原因不明的心房颤动

　　D.二尖瓣狭窄合并心房颤动

　　E.左房粘液瘤合并心房扑动

　　答案：本题选D。

　　听诊提示房颤，心电图可诊断房颤。二尖瓣狭窄的特征性M型超声心动图是双峰消失呈城垛样，后叶前向运动

　　男性，36岁。曾诊断二尖瓣狭窄但不能除外关闭不全，两者最主要鉴别是，前者无下列哪项表现：

　　A.肺淤血

　　B.左房扩大

　　C.左室扩大

　　D.心房颤动

　　E.肺动脉高压

　　答案：本题选C。单纯的二尖瓣狭窄不累及到左室，若出现左室扩大，则提示合并有二尖瓣关闭不全。

　　男性，45岁。气短20年，两年来常有胸骨后疼痛，胸骨右缘第二肋间可闻及3级收缩期喷射性杂音，该处可以触到收缩期震颤，胸骨左缘第3肋间有舒张期哈气样杂音，诊断是：

　　A.冠心病合并心绞痛

　　B.肺动脉瓣关闭不全

　　C.肥厚型梗阻性心肌病

　　D.梅毒性心脏病

　　E.风湿性主动脉瓣狭窄合并关闭不全

　　答案：本题选E。

　　胸骨右缘第二肋间可闻及3级收缩期喷射性杂音，该处可以触到收缩期震颤（提示主动脉瓣关闭不全），胸骨左缘第3肋间有舒张期哈气样杂音（提示肺动脉高压，间接提示主动脉瓣狭窄）。

　　女性，20岁。劳累后心悸，气短5年。查体：心尖部有抬举感，BP120／50mmHg，肱动脉可及枪击音，股动脉处可闻及Dttroziez杂音，X线片示左房、左室大，最可能的诊断是：

　　A.风心病，二尖瓣狭窄

　　B.风心病，二尖瓣狭窄兼关闭不全

　　C.风心病，二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全

　　D.风心病，主动脉瓣关闭不全

　　E.扩张型心肌病

　　答案：本题选D。

　　主动脉瓣关闭不全时，在心室舒张期血液由主动脉返流回左心室，增加了左心室的负担，形成舒张期负担过重。久之，左心室扩张肥厚进行代偿，一旦代偿机制失调，便会发生心力衰竭。

　　二尖瓣狭窄 严重时由于长期严重的左心房和肺静脉高压，而使肺小动脉发生反应性痉挛，肺动脉压力逐渐升高。久之，小动脉内膜发生纤维硬化，形成肺动脉高压，于是右心室发生代偿性扩张和肥厚。当右心室代偿失调后，临床上便出现肝大和下肢浮肿等右心衰竭的表现。

　　男性，32岁。心悸气短12年。查体：心尖部双期杂音，主动脉瓣区双期杂音，有水冲脉，枪击音。超声：二尖瓣前后叶增厚，无冠瓣增厚，治疗最佳方案：

　　A.瓣膜扩张术

　　B.瓣膜置换术

　　C.闭式分离术

　　D.瓣膜修补术

　　E.心脏移植术

　　答案：本题选B。

　　心尖部双期杂音，主动脉瓣区双期杂音，有水冲脉，枪击音。超声：二尖瓣前后叶增厚，无冠瓣增厚。提示为二尖瓣关闭不全，考虑已有心功能不全，但尚轻，手术治疗换瓣是最佳治疗方案。