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医学教育网外科主治医师:《答疑周刊》2009年第11期

2009-03-19 15:48 医学教育网
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  【外科学】男性,50岁,既往有肝炎病史,近日感腹胀,进食少量粗糙食物后,出现呕血700ml,间断黑便300ml,查体,血压:90/70mmHg,心率105次/分,肠鸣音亢进。

  1.此题中考虑患者出血原因为:

  A.急性胃黏膜病变

  B.食管、胃底静脉曲张破裂出血

  C.急性糜烂性胃炎

  D.胃癌

  E.胃溃疡

  答案:B

  解析:

  上消化道出血的主要病因:

  1.胃、十二指肠溃疡:占40%~50%,其中3/4是十二指肠溃疡。大出血部位一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯,多数为动脉出血。

  2.门脉高压症:约占20%。肝硬化引起门脉高压症多伴有食管下段和胃底黏膜下层的静脉曲张。黏膜因静脉曲张而变薄,易被粗糙食物损伤或反流胃液腐蚀导致出血。

  3.应激性溃疡或急性糜烂性胃炎:约占20%多与休克、严重感染、严重烧伤(Curling溃疡)、严重脑外伤(Cushing溃疡)或大手术有关。

  4.胃癌:由于癌组织缺血性坏医学教 育网原创死,表面发生糜烂或溃疡,侵蚀血管而引起大出血。

  5.肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤(胆道出血):肝内局限性慢性感染可引起肝内小胆管扩张合并多发性脓肿,脓肿直接破裂入门静脉或肝动脉分支,以致大量血液涌入胆道,再进入十二指肠。

  患者有肝炎病史,近日腹胀,考虑患者为肝硬化可能性大,进食少量粗糙食物后出现呕血,考虑患者出血原因为肝硬化门脉高压引起的食管、胃底静脉曲张破裂出血。

  2.此时考虑患者紧急止血治疗应采取:

  A.抗酸药治疗

  B.输血

  C.三腔二囊管压迫止血

  D.手术治疗

  E.胃黏膜保护剂

  答案:C

  解析:

  三腔两囊管检查:胃囊和食管囊充气后,洗净胃内存血,如果没有再出血,则可以认定是门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血。兼有诊断和治疗的作用。

  3.如果患者出血得到了控制,应首选何种检查明确诊断

  A.胃镜

  B.X线钡餐检查

  C. B超

  D.腹部CT

  E.血管造影

  答案:A

  解析:

  纤维胃、十二指肠镜检查:病人在条件允许的情况下行急诊胃、十二指肠镜检查能够迅速明确出血部位和原因,对活动期出血的诊断有很大帮助,同时还可以针对不同病因做相关的治疗。

  上消化道急性大出血时一般不宜行钡餐检查,但当休克改善后为明确诊断也可采用。钡餐检查对食管曲张静脉和十二指肠溃疡或胃癌有较好的诊断价值。但对胃底的曲张静脉、较小的胃溃疡可能漏诊。

  4.如经第二步的三腔二囊管压迫止血,仍间断黑便,且患者无黄疸,肝功能尚可应采取:

  A.胃大部切除术

  B. TIPSS手术

  C.全胃切除术

  D.纤维内镜硬化剂注射

  E.贲门周围血管离断术

  答案:E

  解析:

  应视肝功能情况来决定处理方法。对肝功能差的病人应行三腔两囊管压迫止血、纤维内镜硬化剂注射或TIPSS手术。对没有黄疸、严重腹水和脑病的肝功能较好的病人,应积极采取手术治疗。贲门周围血管离断术操作简单、对病人创伤小,即刻止血效果确切。

    外科主治医师:《答疑周刊》2009年第11期

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