| 任务书编号 | |||||||||||||||
| 示范基地名称 | |||||||||||||||
| 牵头单位 | 参加单位总数 | 个 | |||||||||||||
| 牵头 单位 | 名 称 | ||||||||||||||
| 单位所在地 | 市/县（市、区） | ||||||||||||||
| 通讯地址 | 邮编 | ||||||||||||||
| 联合 单位 | 序号 | 单 位 名 称 | 单位所在地（社区/乡镇） | ||||||||||||
| 示范基地 负责人 | 姓 名 | 性 别 | □男 □女 | ||||||||||||
| 学 位 | □博士 □硕士 □学士 □其他 | 出生日期 | |||||||||||||
| 所在单位 | |||||||||||||||
| 职务/职称 | 专业 | ||||||||||||||
| 身份证件 | 证件号码 | ||||||||||||||
| 联系电话 | 手机号码 | ||||||||||||||
| 传真 | |||||||||||||||
示范基地 联系人 | 所在单位 | 职务/职称 | |||||||||||||
| 联系电话 | 手机号码 | ||||||||||||||
| 传真 | |||||||||||||||
| 基地人员 一览表 （可添加） | 姓名 | 单位 | 专业 | 职务/职称 | 科室 | ||||||||||
| 基地人员 汇总 | 共 人。 其中： | 高级 人，中级 人，初级 人，其他 人； | |||||||||||||
| 博士 人，硕士 人，学士 人，其他 人。 | |||||||||||||||
| 起始时间 | 年 月 | 终止时间 | 年 月 | ||||||||||||
| 示范基地两年拟推广技术 | 第一 年 | 拟推广的技术名称（不少于5项，可添加） | 技术类别 | 推广应用范围（可多选） | |||||||||||
| 1. | □县 □乡 □村 | ||||||||||||||
| 2. | □县 □乡 □村 | ||||||||||||||
| 3. | □县 □乡 □村 | ||||||||||||||
| 4. | □县 □乡 □村 | ||||||||||||||
| 5. | □县 □乡 □村 | ||||||||||||||
| … | |||||||||||||||
| 第 二 年 | 拟推广的技术名称（不少于5项，可添加） | 技术类别 | 推广应用范围（可多选） | ||||||||||||
| 1. | □县 □乡 □村 | ||||||||||||||
| 2. | □县 □乡 □村 | ||||||||||||||
| 3. | □县 □乡 □村 | ||||||||||||||
| 4. | □县 □乡 □村 | ||||||||||||||
| 5. | □县 □乡 □村 | ||||||||||||||
| … | |||||||||||||||
| 两年经费 预算 | 万元。 | ||||||||||||||
信息表填写说明
1.带□的条目，请根据条目后所列选项，在“□”内打√。
2.牵头单位：指示范基地建设联合体的牵头单位。按公章的详细名称填写，不要填简称。
3. 参加单位总数：包括牵头单位、联合单位在内的单位总数。
4.牵头单位的单位所在地：只填到所在市、县（市、区）。
5.联合单位名称：指示范基地建设联合体的联合单位。按公章的详细名称填写，不要填简称。
6.联合单位的单位所在地：只填到所在社区、乡镇。
7. 示范基地负责人：指基地建设的第一负责人。
8.基地人员一览表：包括基地负责人、联系人、从事基地建设工作有关的所有人员。
9. 拟推广的技术：要求每年不少于5项。实际工作中如需调整技术需上报核准同意。
10. 技术类别：按急救、慢性病、眼耳鼻喉皮肤病、公共卫生、康复护理、妇女儿童、计生、中医药八大类别填写。
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