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护理记录中存在的问题及对策

2011-10-31 16:09 医学教育网
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   体温单记录主要存在病人随意外出、拒测体温等现象,护士真实记录体温,存在“医保”拒报的问题,病人与医院发生冲突的机会增多。有的住院病人自认为生命体征正常,拒绝测体温,护士描绘体温出现空缺或护士自编,记录的真实性没有了。为此我们要求护士体温单描绘必须真实,对上述存在的问题,护士有责任对病人进行说服、劝告,指出危害性,而不能主观地描绘一个虚假数值,应在相应的体温单做空项处理,并在护理记录单上真实记录。

  护理记录单

  一是护士对主观与客观的判断有混淆。如果是病人的主观感受,必须注明“患者主诉……”。例如:病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象,护士书写为“患者精神异常”,这是护士的主观判断,为错误的记录,护士应把病人的异常表现真实记录。例如:“病人血压偏高”为主观记录,护士应描述血压的测量数值为宜。

  二是把医嘱内容全部转抄在护理记录单上,过于繁琐。

  三是抄袭医疗记录。护士担心护理记录与医疗记录不符会给自己引起麻烦。例如:护理记录单出现“患者两肺湿罗音,右下肺哮鸣音”。这说明护士对护理记录是护士对病人病情变化的客观记录缺乏认识。

  四是护士动态观察病情描述不准确。例如:在术后护理记录单中,白班描述“患者本班无尿”,晨会交班时尿量为800ml,护理记录单上未记录病人何时排尿?是自行排出?还是诱导排出?还是导尿?护士应详细描写。

  五是护理记录单书写的时间与病情变化的时间未加区分,护理记录的及时性反映不出来。例如:

  日期 11-26,时间 7pm, 病情记录

  病人诉腹痛剧烈,精神处于极度兴奋……

  病人主诉腹痛的时间未描述,可认为是晚7点,但7pm为记录时间,未体现记录病情变化到分钟的要求。

  六是“量”的概念不具体,记录缺少对护理措施及效果的评价。例如:“病人咳嗽,痰粘不易咳出,于9pm行雾化吸入—次,排出少量粘痰”。此记录应把“痰量”“痰色”写出来,是否给予了拍背等辅助手段应给予真实记录。

  七是护理记录注重专科疾病,忽视整体评估。例如:—位糖尿病病人合并眼底出血,在糖尿病科住院时,护理记录是“患者自诉口干、口渴、睡眠差,指导患者热水泡足,以促进睡眠。”4天后,转入眼科病房治疗,眼科护理记录是“现患者主诉双眼视物不清1年,查视力为0.01……”。5天之内,患者入住两个病区,但护理汜录单判若两人。说明护士没有全面评估病人,只重视专科疾病。例如:绝对卧床的病人,护理记录缺少对病人皮肤状况、预防褥疮发生所采取的护理措施的描述。

  八是对“病情变化随时记录”理解不够。例如:病人夜班发烧,给予物理降温等护理措施,护士对体温的变化进行了监测,但夜班护士没有在“护理记录单”上记录,错误地认为应当由责任护士记录,不能体现及时性、准确性。

  九是护理记录的内容过于局限。护理工作中有许多不可预测的情况发生,如出现“病人在护士站无理谩骂”、“病人对输液瓶内有异物的争议”、“病人有自杀的想法”等现象,护士应如实记录在护理记录单上,对可能发生争议、纠纷的,护士应真实、客观地记录,不要加以主观评价。

  例如:一位住院病人的家属对输液瓶内有“异物”提出质疑,护士解释为“瓶塞屑,属常见现象,并给予解释”,但病人家属持不同意见,提出鉴定。护士及时通知了总值班,并对实物当场封存。护士就应将此事记录在护理记录单上。

  例如:护理记录为“病人非要外出,已劝告病人外边天冷,尽量不外出,但病人坚持,已嘱病人外出要多穿衣服。”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨,说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出,值班护士表示不同意,于××时查房发现病人离开病房,于××时返回”。

  十是护士的综合能力、书写水平有待提高。例如:护理记录为“……患者引流管通畅,引出红色尿液50ml”。检查人员会错误地理解为护士记录有错误,而实际上病人施行的是膀胱造瘘,但由于护士描述不准确,导致误解医学教育网搜集整理。

  《医疗事故处理条例》的出台和相关配套文件的制定,要求护理工作更加规范,整体护理的思想应加以贯彻,护理管理的理念不断更新。如何提高护士书写的准确性、及时性、客观性,使护理表格发挥它的法律作用,这是摆在护理管理者面前的首要问题。笔者认为,护理管理者要不断地加强学习,理解精神,持续改进管理理念,加强对护理过程的控制,对护士正确引导,加强培训和考核,以最好的护理质量服务于病人,造福于社会。

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