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普外:腹部开放性损伤

2009-06-12 18:19 来源:医学教育网     【 】【打印】【我要纠错

  概述

  腹部开放性损伤多为锐性外力所致,和平时期约占腹部损伤的0.4-1.8%。腹部开放性损伤系由锐性外力致使腹壁裂开或穿通。腹腔与外界相通,并伴有内脏损伤。多处或多脏器损伤约占80%。既有外来的污染,如尘土、泥石、铁片、木屑、衣服碎片和子弹、弹片等异物的存留,又存在内脏破裂外溢的消化液、粪便所致的腹膜炎,实质脏器和血管破裂引起的出血。此种损伤战时多为火器伤,爆炸伤、枪弹伤和刺刀伤等。

  临床表现

  1.持续性腹痛,恶心、呕吐。2.腹膜刺激征、移动性浊音、肠鸣音减弱或消失是腹内脏器伤的重要体征,体征最明显处,常为损伤所在。3.实质性脏器损伤,主要是内出血和出血性休克表现,如皮肤粘膜苍白、脉搏增快、血压下降等,并可伴有腹膜刺激征。4.空腔脏器破裂,主要为腹膜炎表现,有强烈的腹膜刺激征。5.腹壁伤口较大时,可有内脏脱出,以肠管为多见。

  诊断依据

  1.腹部有锐器或火器穿入伤史。2.腹壁有开放性伤口,如贯通伤有入口和出口,盲管伤只有入口。3.有内脏损伤时,除腹痛、腹部压痛,腹肌紧张等腹膜刺激征外,可从伤口渗出肠道内容物、胆汁、尿液和血液,可有大网膜或小肠脱出。4.损伤严重或有腹腔内出血者常合并有休克症状。5.X线检查协助诊断。6.B型超声波、CT、或MR检查,对实质性脏器损伤可确诊。7.剖腹探查明确诊断。

  治疗原则

  1.防治休克。2.抗生素治疗。3.纠正水电解质紊乱。4.腹腔内脏器损伤诊断明确或有探查指征,所有可能进入腹腔之枪伤,均应尽快剖腹探查,根据各脏器伤情,采用适当术式,作确定性处理。5.彻底消除腹腔内积血和异物,冲洗腹腔,酌情放置引流。6.术后营养维持及对症治疗。

  用药原则

  1.腹部开放性损伤以手术治疗为主,并应用各种药物给予辅助治疗,其中主要是“A”和“B”类中的液体和抗生素治疗。2.术前必须给予补液,必要时输血,防治休克及水电解质、酸碱紊乱,以提高手术耐受性。3.术后禁食、胃肠减压期间,也需经静脉输入液体、电解质、葡萄糖、维生素等。一般需2-3天,腹膜炎较重者需4-5天,以维持热量及水电解质平衡。4.病情重、术后不能进食及发生并发症的病人,需要医-学教育-网搜-集整理积极给予营养支持,此类病人有必要给予用药框限“C”中之营养药物和疗效好的抗生素。5.术前、术中和术后均需应用抗生素,特别是腹腔脏器破裂腹膜炎时,更需联合应用,术前和术中可先给予用药框限“A”中的抗生素类药物。6.术后继续抗生素治疗,定期检查血尿常规,直到体温、血象恢复正常2-3天后为止。若术后3-4天,体温不是逐渐下降而是逐渐上升,应查明原因若作相应在的处理,不能盲目应用抗生素。7.根据剖腹检查情况及腹腔污染程度,术后渗液、引流液细菌培养及药敏结果,对术后应用用药框限“A”抗生素效果不佳,特别是术后发生并发症者,可从用药框限“B”、“C”中选择更为有效的抗生素。

  辅助检查

  1.一般腹部开放性损的检查专案以检查框限“A”为主,多可确诊;2.腹部贯通伤,出现移动性浊备,可采用腹腔穿刺,以确定腹液的性质;3.腹部锐器刺伤,为刺断伤道是否进入腹腔可选用伤道探子或探针探查。4.腹部开放性损伤,一般不作影像学检查,如一般情况允许的,可作X线摄片或CT检查,以确定实质性脏器损伤及异物位置。

  疗效评价

  1.治愈:经手术治疗后,症状体征消失,伤口愈合,无并发症。2.好转:经手术后,一般情况好转,伤口感染或窦道形成。3.未愈:遗留有暂时性空腔脏器瘘等,需二期手术处理。

  专家提示

  腹部外伤后,局部有伤口或内脏脱出及异物进入,均不应在现场重定及取除异物,可用清洁衣物,或无菌敷料覆盖腹部伤口,并给予轻轻包扎固定。如患者伤后感腹痛剧烈,伴恶心呕吐,面色、皮肤粘膜苍白,脉搏增快,不敢翻身走动,动时腹痛加剧,或腹胀逐渐加重,此情,不论腹部伤口轻重,均提示合并有腹腔内脏器损伤或腹腔内出血可能,应使患者保持安定,迅速送往医院诊治。注意不宜应用如吗啡类止痛较强的药物,以免掩盖病情、延误治疗而造成严重后果。

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