下肢静脉疾病——小儿外科主治医师考试辅导资料
下肢静脉疾病是小儿外科主治医师考试中比较重要的一个知识点，下面是小儿外科主治医师考试关于下肢静脉疾病的辅导资料，请参考：
（一）单纯性下肢静脉曲张
1.病因和病理生理：
（1）静脉壁软弱、静脉瓣缺陷及浅静脉内压力升高，是浅静脉曲张的主要原因。
（2）长期站立工作、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、便秘都可使浅静脉内压力升高。
（3）当股、隐静脉连接处的大隐静脉瓣膜遭到破坏关闭不全后，血液倒流，导致静脉曲张，以小腿明显。
（4）病情远期进展比开始节段迅速。
2.诊断
（1）单纯性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张多见，左下肢多见。
（2）主要表现为：下肢浅静脉蜿蜒扩张迂曲，下肢沉重、乏力感，小腿皮肤营养不良而萎缩、瘙痒、色素沉着和溃疡形成。
有助于诊断的检查（3个实验和其他）：
1.大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）
2.深静脉通畅试验（Perthes试验）
3.交通瓣膜功能试验
（1）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）
病人平卧，抬高患肢使静脉排空。在大腿根部扎止血带，压迫大隐静脉，让病人站立，10秒钟内迅速放开止血带：
A.如出现自上而下的静脉曲张，则表示静脉瓣膜功能不全。
B.如未放开止血带前就见止血带下方静脉30秒内充盈，表示交通静脉瓣膜关闭不全。
应用同样的原理，在腘窝处扎止血带，可检查小隐静脉瓣膜功能。
2）深静脉通畅试验（Perthes试验）
于大腿中上部扎止血带，让病人用力踢腿或做下蹲运动10余次，迫使血液向深静脉回流，使曲张静脉排空：
如静脉曲张更明显，张力增高：表示深静脉不通畅。
深静脉通畅实验对下肢静脉曲张是否选择手术，起到十分重要的决定作用：
①如果病人的浅静脉（大隐静脉或小隐静脉）功能不良，不通畅，同时深静脉的功能和通畅程度也有问题，就不能再做手术结扎浅静脉，
②非手术治疗（弹力袜，弹力绷带等压迫曲张的静脉）也不适合。
（3）交通瓣膜功能试验
病人仰卧抬高患肢，在大腿根部扎止血带，从足趾向腘窝缠第一根弹力绷带，从止血带向下缠第二根弹力绷带，让病人站立，一边向下解开第一根绷带，一边向下缠第二根绷带，如两根绷带之间出现曲张静脉，表示该处交通静脉功能不全。
（4）其他检查
多普勒超声、体积描记、静脉造影等。
鉴别诊断：
单纯性下肢静脉曲张的诊断必须排除下列疾病才能确立：原发性下肢深静脉瓣膜功能不全；下肢深静脉血栓形成后遗综合症；动静脉瘘。
（1）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全
症状相对严重，超声多普勒检查或下肢静脉造影可观察到静脉瓣膜关闭不全的征象。
（2）下肢深静脉血栓形成后遗综合症
有深静脉血栓形成史，浅静脉扩张伴有肢体明显肿胀，双功彩色超声多普勒或下肢静脉造影可鉴别。
（3）动静脉瘘
患肢皮温升高，局部可有震颤或血管杂音，浅静脉压力明显升高，静脉血氧含量增高。
3.治疗：非手术疗法、硬化剂注射和压迫疗法、手术疗法。
（1）非手术疗法：
包括穿弹力袜或弹力绷带。
适应证：症状轻微又不愿手术者；妊娠妇女；手术耐受力极差者。
（2）硬化剂注射和压迫疗法：
适于单纯型病变。
利用硬化剂注射入排空的曲张静脉使之闭塞。
可作为手术的辅助疗法，处理残余静脉。
（3）手术疗法
诊断明确无禁忌均可实施手术：大隐或小隐静脉高位结扎及主干与曲张静脉剥脱术。
确定交通静脉功能不全的，可选择筋膜外或筋膜下或借助内镜作交通静脉结扎术。
（二）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全
是指下肢深静脉瓣膜不能紧密关闭，引起的血液倒流，但无先天性或继发原因，有别于深静脉血栓形成后瓣膜功能不全和单纯性下肢静脉曲张。
1.病因和病理生理
发病因素有：
①瓣膜结构薄弱，游离缘松弛，不能紧密闭合。
②持久的超负荷回心血量，引起静脉管腔扩大，造成相对性瓣膜关闭不全。
③深静脉瓣膜发育异常或缺如，失去正常关闭功能。
④小腿肌关节泵软弱，静脉血流积聚。
股浅静脉第一对瓣膜常最先出现关闭不全，并顺序影响远侧瓣膜。
2.临床表现
除浅静脉曲张外，临床可分三度：
①轻度：久站后下肢沉重不适，踝部轻度浮肿。
②中度：轻度皮肤色素沉着及皮下组织纤维化，单个小溃疡。下肢沉重感明显，踝部中度肿胀。
③重度：短时间活动后即出现小腿胀痛或沉重感，浮肿明医学|教育网搜集整理显并累及小腿，伴有广泛色素沉着、湿疹或复发性溃疡。
3.诊断
（1）静脉造影
①顺序造影：深静脉全程通畅，明显扩张；瓣膜模糊或消失，失去正常的竹节状形态而呈直筒状；屏气试验时可见造影剂自瓣膜近心端向远心端逆流。
②逆行造影：根据造影剂逆流范围分5级
（2）下肢活动静脉压测定
（3）超声多普勒检查
可以观察瓣膜关闭活动及有无逆向血流。
4.治疗
（1）凡诊断明确，瓣膜功能不全Ⅱ级以上者都应考虑深静脉瓣膜重建术。主要方法有：
①股浅静脉腔内瓣膜成形术
②股浅静脉腔外瓣膜成形术
③股静脉壁环行缩窄术
④带瓣膜静脉段移植术
⑤半腱肌－股二头肌袢腘静脉瓣膜代替术
（2）同时伴有浅静脉曲张时需要同时作大隐静脉高位结扎、曲张静脉剥脱术。
（3）已有足靴区色素沉着或溃疡者，作交通静脉结扎术。
（三）下肢深静脉血栓形成
是指血液在深静脉内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。急性期可并发肺栓塞，后期因血栓形成综合征影响生活和工作能力。全身静脉主干均可发病，下肢多见。
1.病因和病理
（1）三大致病因素：血流缓慢、静脉壁损伤、高凝状态。
（2）大多发生于制动状态，尤其是术后。
2.临床表现
（1）根据血栓解剖部位分三型：中央型、周围型、混合型。
①中央型
即髂－股静脉血栓形成。
起病急骤，全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区疼痛、压痛，浅静脉扩张，患肢皮温升高。多见于左侧。
②周围型
包括股静脉和小腿深静脉血栓形成。
局限于股静脉时，大腿肿痛，下肢肿胀往往并不严重。
局限在小腿部时，突然出现小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重，踝关节过度背屈可致小腿剧痛。
③混合型
即全下肢深静脉血栓形成。
全下肢明显肿胀、剧痛，股三角、腘窝、小腿肌层都有压痛，常伴体温升高，脉率加快（股白肿）。
如病情继续进展，肢体极度肿胀，导致下肢供血障碍，动脉搏动消失，皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿），如不及时处理可发生静脉性坏疽。
（2）临床病程演变的分型（四型）
3.诊断
（1）一侧肢体突然发生的肿胀，伴有疼痛，浅静脉扩张，都应怀疑下肢深静脉血栓形成。
（2）下肢静脉顺行造影可确定诊断。主要征象为：
①闭塞或中断：血栓形成的急性期。
②充盈缺损：形成“轨道征”（静脉血栓的直接征象）。
③再通：血栓形成的中后期。
④侧支循环形成：大、小隐静脉明显扩张。
4.治疗
（1）非手术疗法：
①卧床、抬高患肢、热敷等一般治疗。
②尿激酶溶栓治疗。
③肝素或华法林抗凝治疗。
④右旋糖酐、阿司匹林、丹参等祛聚治疗。
（2）手术疗法
取栓术常用于下肢深静脉血栓形成，特别是髂股静脉血栓形成早期者。
取栓时机：应在发病后3-5天内，已出现股青肿，也可医学|教育网搜集整理实施手术挽救患肢。
主要采用Fogarty导管取栓术，术后抗凝、祛聚2个月，防止再发。
