急性化脓性骨髓炎——小儿外科主治医师考试辅导资料
化脓性骨髓炎是一种常见病,涉及骨膜、骨密质、骨松质与骨髓组织。感染途径有三:血源性骨髓炎,创伤后骨髓炎,外来性骨髓炎。急性血源性骨髓炎的介绍如下:
1.病因
溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌,乙型链球菌占第二位,嗜血属流感杆菌也可致病。好发于儿童长骨干骺端。
2.病理
骨质破坏与死骨形成,后期有新生骨,成为骨性包壳。
3.临床表现
儿童多见,以胫骨上段和股骨下段最多见,其次为肱骨与髂骨。发病前往往有外伤病史。起病急骤,有寒战,继而高热至39℃以上,有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁、不宁、惊厥。重者有昏迷与感染性休克。
早期只有患区剧痛,肢体半屈,周围肌痉挛,因疼痛抗拒作主动与被动运动。局部皮温增高,有局限性压痛。数天后局部出现水肿,压痛更为明显,说明该处已形成骨膜下脓肿,穿破后成为软组织深部脓肿,此时疼痛反可减轻,但局部红、肿、热、压痛都更为明显。可以引起邻近关节反应性积液以及病理性骨折
急性骨髓炎的自然病程可以维持3~4周。脓肿穿破后疼痛即刻缓解,体温下降,形成窦道,病变转入慢性阶段。
4.临床检查
(1)白细胞:计数增高,中性粒细胞可占90%以上;
(2)血培养:可获致病菌,在寒战、高热期抽血培养可提高阳性率;
(3)局部脓肿分层穿刺,在压痛最明显的干骺端穿刺,抽出液体作涂片、细菌培养和药敏试验;
(4)X线检查:起病后14天内的X线检查往往无异常发现,早期的X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。以后出现散在性虫蛀样骨破坏与死骨形成。小死骨表现为脓腔内的密度增高阴影,与周围骨组织完全游离。大死骨可为整段骨坏死,密度增高而无骨小梁结构可见;
(5)CT检查:可以提前发现骨膜下脓肿;
(6)核素骨显像:一般于发病后48小时即可有阳性结果。仅能显示病变部位,无法做出定性诊断。
5.诊断
诊断宜早。有下列表现均应想到有急性骨髓炎的可能。
(1)急骤的高热与毒血症表现;
(2)长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体;
(3)病变部位有一个明显的压痛区;
(4)白细胞计数和中性粒细胞增高;
病因诊断在于获得致病菌。反复作血培养与分层穿刺液培养具有很大的价值。
6.鉴别诊断
(1)蜂窝织炎和深部脓肿:急性骨髓炎毒血症症状重,好发于干骺端,疼痛剧烈,但压痛部位深,表面红肿不明显,出现症状与体征分离现象。软组织感染局部炎性表现明显。如果鉴别困难,可作小切口引流,骨髓炎可发现骨膜下脓肿。
(2)风湿病与化脓性关节炎:可以有高热。两类疾病都是关节疾病,疼痛部位在关节,浅表的关节可以迅速出现肿胀与积液。
(3)骨肉瘤和尤文肉瘤:可以有肿瘤性发热。但起病不会急骤,部位以骨干居多数,早期不会妨碍邻近关节活动,表面有曲张的血管并可摸到肿块。必要时需做活组织检查。
7.治疗
治疗的目的是中断骨髓炎由急性期转为慢性阶段,早期诊断与治疗是关键。
(1)抗生素治疗:在发病5天内使用抗生素往往可以控制炎症。要联合应用抗生素,待检出致病菌后再予以调整。急性骨髓炎经抗生素治疗后将会出现四种结果。
1)在X线片改变出现前全身及局部症状均消失。这是最好的结果,说明骨脓肿形成以前炎症已被控制。
2)在出现X线片改变后全身及局部症状消失。说明骨脓肿已被控制,有被吸收掉的可能。
上述两种情况均不需要手术治疗,但抗生素仍宜连续应用至少3周。
3)全身症状消退,但局部症状加剧。说明抗生素不能消灭骨脓肿,需要手术引流。
4)全身症状和局部症状均不消退。为了保全生命,切开引流很有必要。
(2)手术治疗
1)目的:①引流脓液,减少毒血症症状;②阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。
2)时机:宜早,最好在抗生素治疗后48~72小时仍不能控制局部症状时进行手术。
3)手术方法:有钻孔引流和开窗减压两种。
4)伤口的处理:可以做作闭式灌洗引流、单纯闭式引流,或伤口不缝,填充碘仿纱条,5~10天后再作延迟缝合。
(3)全身辅助治疗:高热时降温,补液,补充热量。可隔l~2日输给少量新鲜血,以增加病人的抵抗力。也可用些清热解毒的中药。
(4)局部辅助治疗:肢体可做皮肤牵引或石膏托固定,达到止痛、防止关节挛缩畸形和病理性骨折。
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