护理记录常见书写问题：

1.护理记录与医嘱不符

（1）有医嘱无护理措施记录；

（2）有护理措施记录无医嘱；

（3）医嘱时间与护理措施执行时间不符。

例如：

①某患者血压较高，医生开立医嘱予患者降压药物口服，护士给药后却未将此处理写入护理记录当中。

②某高热患者物理降温，护理记录上记录了该护理措施、效果评价但医嘱单上却无该项医嘱。

2.护理记录前后矛盾

护理记录前后矛盾，医学教|育网搜集整理导致无法准确判断患者病情。

例如：

患者前面记录病情变化时写明患者处于深昏迷状态，而在最后评价时却写成“浅昏迷，神志模糊”。

3.护理记录涂改与缺项

护理记录中涂改现象较多，根据《医疗事故处理条例》（中华人民共和国国务院令第351号）规定：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

例如：

①对日期、时间、重要的词句、体温单或生命体征数据涂改；

②对用药时间、用法及剂量的涂改；

③对长期和临时医嘱签名的涂改；

④缺项常见情况包括：抢救记录漏项，护理记录漏签名，漏写诊断、页码、住院号及患者入院首次生命体征等。

4.护理记录不全面

及时、准确、客观、完整记录病情变化是护理记录书写的基本要求，也是处理医疗纠纷时的原始证据。

例如：

①某患者尿少，护理记录呈现的是“患者尿少，已通知医生。”之后却没有动态记录处理措施及效果。

②某患者心功能不全，心率120次/分 ，医学|教育网搜集整理护理人员遵医嘱使用西地兰0.2mg加生理盐水20mL静脉推注，但在护理记录中却无该医嘱处理及使用药物后患者生命体征变化的记录。

5.医护记录不吻合

面对同一位患者，医生的记录与护理记录不吻合。

例如：

①某脑血栓形成患者的意识评估，医生记录为清醒，护理记录为意识模糊；

②某颅内出血患者，肢体肌力医生记录2级，护理记录为3级；

③某患者的年龄医生记录为 35岁，护理记录则为38岁。