招生方案
APP下载
医学教育网APP下载

医学教育网

手机网
外科主治医师手机网

医学教育网

微 信
医学教育网微信公号

微信二维码med66_cdel

搜索|
您的位置: 医学教育网  > 外科主治医师考试 > 答疑周刊 > 正文
RSS | 地图 | 最新

外科主治医师考试:《答疑周刊》2019年第29期

2018-12-29 13:51 医学教育网
|

问题索引:

一、【问题】急性腹膜炎的病因是什么?

二、【问题】急性腹膜炎的病理生理是什么?

三、【问题】急性腹膜炎的临床表现是什么?

四、【问题】急性腹膜炎的治疗原则是什么?

具体解答:

一、【问题】急性腹膜炎的病因是什么?

【解答】病因

腹腔内脏器的急性病变,如果继续发展最终均可继发局限性或弥漫性腹膜炎,最常见的是急性阑尾炎合并穿孔,其次是溃疡病急性穿孔;脓液或消化液的溢出,必然导致急性腹膜炎。不少脏器的急性病变存在大量的炎性渗出也可以刺激腹膜发生炎症,如急性蜂窝织炎性阑尾炎、急性胰腺炎,特别是急性出血坏死性胰腺炎以及女性的急性附件炎等,均为急性腹膜炎的常见原因。脏器缺血产生的渗出液同样可刺激腹膜发炎,其中绞窄性肠梗阻较常见。腹腔内出血,如自发性脾破裂、动脉瘤破裂、女性的宫外孕破裂等,因积血刺激腹膜也可导致腹膜炎。

继发性腹膜炎的感染菌种多为胃肠道内正常存在的菌群,以大肠埃希菌最常见,此外还有克雷伯杆菌、变形杆菌、粪链球菌、产气杆菌、绿脓杆菌等。无芽孢专性厌氧菌如脆弱类杆菌、梭形杆菌、乳酸杆菌、消化球菌等也常参与其中。越向远侧的消化道,细菌含量越多。

比较常见的发病原因可概括如下:

(1)炎症和感染

1)肠道:急性阑尾炎、梅克尔憩室炎、结肠憩室炎、坏死性肠炎、急性克罗恩病等。

2)其他器官:急性胆囊炎、急性胰腺炎、肝脓肿、急性输卵管炎等。

(2)消化道急性穿孔:①胃、十二指肠溃疡急性穿孔;②胃肠道癌性穿孔;③坏疽性胆囊炎;④蛔虫肠穿孔。

(3)绞窄性肠梗阻、肠扭转、闭袢型肠梗阻等。

(4)血管闭塞性疾患:肠系膜血管栓塞、缺血性结肠炎、脾梗死等。

(5)腹腔内出血:自发性脾破裂、脾动脉瘤破裂、肝癌破裂、宫外孕破裂、卵巢滤泡破裂等。

(6)外伤:腹壁穿透性损伤、腹部闭合性损伤等。

(7)医源性:胃肠道吻合口漏、胆漏、胰漏,术后近期腹腔内渗血或出血、异物存留等。

二、【问题】急性腹膜炎的病理生理是什么?

【解答】病理生理

腹膜对各种刺激极为敏感,手术时较长时间的暴露和干燥、擦拭、接触非等渗液体均可导致组织反应。腹膜受到病理性刺激后,即发生炎性反应,炎性反应的程度和所受的刺激的强弱有关。

溃疡病急性穿孔时,胃液对腹膜的刺激极为强烈,即刻发生化学性腹膜炎。胆液溢出至腹腔所产生的腹膜炎又称胆汁性腹膜炎,胆汁接近中性,pH为6.0~8.8,但胆汁中的某些胆盐成分有较强的毒性,对腹膜下的微血管刺激作用很强,造成更多的渗出,胆汁性腹膜炎容易并发厌氧菌的感染。腹腔内出血,因血液为中性,对腹膜的刺激性较轻,腹膜的间皮细胞含有纤维蛋白溶酶原激活因子,使腹腔内积血不易凝固。如出血停止,则积血逐渐被腹腔渗出液稀释,刺激性更为减弱,但血红蛋白可干扰机体的免疫反应,影响对细菌的清除,故容易继发感染。急性腹膜炎如合并感染,腹腔的炎症更为严重。

急性腹膜炎的病理变化为充血和水肿,随即有大量液体渗出,渗出液中含有大量的白细胞和吞噬细胞,以及多种生物活性物质和细胞因子;还富含纤维蛋白原,经腹膜间皮细胞受损后释放出来的凝血活酶的作用变为纤维蛋白而沉积。随着白细胞的不断死亡,腹膜及内脏浆膜面间皮细胞的损伤和脱落,纤维蛋白的沉积和凝聚,渗出液逐渐由清凉而变为浑浊,最后成为脓性。

急性腹膜炎可以发展为弥漫性化脓性腹膜炎,也可由肠管和大网膜包裹及纤维素粘连而局限化,或者逐渐吸收而自愈,或者形成脓肿。

弥漫性腹膜炎多合并麻痹性肠梗阻,除了肠管脏腹膜发生充血和水肿影响其蠕动功能外,内脏神经反射的抑制,水、电解质平衡紊乱,特别是低钾,以及消化道激素的分泌失调也均和麻痹性肠梗阻的发生有关。

三、【问题】急性腹膜炎的临床表现是什么?

【解答】

(1)临床症状

1)腹痛:一旦发生继发性腹膜炎,腹痛即变为持续性,因腹膜炎为躯体神经支配,腹痛较剧烈,但因病因不同,腹痛的程度也有轻重之分。化学性腹膜炎所致之腹痛最为剧烈;腹腔出血所致之腹痛最轻;急性阑尾炎合并腹膜炎则腹痛显然比原来更重,腹痛的范围可局限于一处或弥漫至全腹;即使是弥漫性腹膜炎,也是先由原发病灶处开始,虽扩散至全腹,仍以原发病灶处腹痛最剧。

2)消化道症状:一般均有恶心和呕吐,开始为反射性,比较轻微,以后因感染中毒反应或继发麻痹型肠梗阻而趋于频繁。患者多无排气或排便;患者也可有下坠感及便意,或只能排出少量黏液便,便后仍不觉轻快。

(2)体格检查

1)一般情况:急性病容,常伴呻吟,静卧不敢活动,喜屈曲下肢。体温逐渐上升,脉搏均增快,多在90次/分以上。弥漫性腹膜炎晚期,患者可出现感染性休克表现。

2)腹部体征:腹式呼吸均有所减弱甚至消失。弥漫性腹膜炎有全腹压痛和腹肌紧张;化学性腹膜炎引起的强烈刺激,可因腹肌高度紧张或强直,而表现为板状腹。一般在原发病灶部位的压痛和腹肌紧张更为剧烈。腹腔渗出液较多时可叩出移动性浊音。出现肠淤张时,可叩出鼓音。肝浊音区缩小或消失,说明腹腔内有游离气体。听诊多有肠鸣音减弱,如在腹部4个象限听诊总计5分钟以上仍不能听到,则可判定有肠淤张,是腹膜炎的重要体征。

3)肛门指诊:以下腹部表现为主的腹膜炎怀疑盆腔脏器有原发病灶时,指诊有压痛。

(3)实验室检查:白细胞计数一般均升高,常在14×109/L以上。危重者白细胞计数可以不升高,但白细胞分类中性粒细胞的比例增高,多在0.85以上,可含有中毒颗粒。

四、【问题】急性腹膜炎的治疗原则是什么?

【解答】治疗原则

(1)一般治疗

1)静脉输液:静脉及时补充液体,并急查血电解质和血气,纠正水、电解质及酸碱失衡。详细记录尿量。有休克时先积极治疗休克,必要时输血或血浆。

2)禁食、禁水,胃肠减压。

3)抗生素的应用:预防化学性腹膜炎继发感染,已合并感染者更为必要。感染较重者给予头孢菌素类抗生素,包括第1代的头孢唑林(先锋V),第2代的头孢呋辛(西力欣),第3代的头孢曲松(菌必治),头孢噻肟(凯福隆),头孢哌酮(先锋必)等。同时给予甲硝唑。以后有腹腔培养的药敏结果时,再根据病情调整抗生素。

(2)手术适应证:大多数患者均需急诊手术治疗。对原发病灶诊断不明或不排除腹腔内脏器坏死和穿孔、感染情况严重者,也应开腹探查,以免延误治疗。感染性休克患者,经积极准备后,不一定要求情况完全平稳,即应急诊手术。有些诊断明确的患者,症状较轻或无并发症时,也可暂不手术。总之,是急诊手术还是加强非手术治疗,密切观察,应视患者的具体情况而定。

(3)手术方法:根据原发病灶的部位,采用相应的切口;诊断不明者,一般均采用右侧经腹直肌小切口,探查后,再根据需要向上或向下延长切口。开腹后先将腹腔内渗出液尽量吸净,有大网膜包裹或浑浊液体积存处通常是原发病灶的部位,明确后除非怀疑仍有其他病灶(如外伤),最好不要广泛探查,以免感染扩散或加重毒素吸收。原发病灶争取去除。如病灶充血严重和周围紧密粘连不易切除,或患者情况不能耐受时,则根据情况只做造瘘或修补,局部置管引流。在处理原发病灶后,如果是局限性腹膜炎应吸净渗液,不宜冲洗,如果是弥漫性腹膜炎,可用大量等渗盐水冲洗。腹腔感染不严重,原发病灶处理满意时,无需放置腹腔引流管。

(4)术后处理有休克史或感染严重的患者,术后应加强重症监护。麻醉恢复后,取半卧位,保持胃肠减压通畅,直至胃肠道功能恢复。注意水和电解质的补充,严重患者及早给予全胃肠道外营养,加强抗生素的应用。分期手术如结肠造口、胆囊造口、阑尾脓肿引流的患者,完全恢复后,根据情况行择期治愈性手术。

外科主治医师考试:《答疑周刊》2019年第29期(word版下载)

〖医学教育网版权所有,转载务必注明出处,违者将追究法律责任〗

卫生资格考试公众号

距考试还有

考试时间:
2019年5月25日
考试辅导
2019卫生资格报名季,专属钜惠,专业护航!

2019卫生资格考试报名测评系统

2019外科主治医师考试现场审核时间|地点汇总!
热点推荐