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外科主治医师考试:《答疑周刊》2019年第30期

2018-12-29 17:56 医学教育网
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问题索引:

一、【问题】结核性腹膜炎的病因是什么?

二、【问题】结核性腹膜炎的临床表现是什么?

三、【问题】结核性腹膜炎的治疗原则是什么?

四、【问题】膈下脓肿的病因、临床表现和治疗是什么?

五、【问题】盆腔脓肿的病因、临床表现和治疗是什么?

具体解答:

一、【问题】结核性腹膜炎的病因是什么?

【解答】病因

结核性腹膜炎均继发于身体其他部位的结核病灶。

结核菌侵犯腹膜的途径有二:一是由腹腔或盆腔的结合病灶,如肠结核、肠系膜淋巴结结核或结核性输卵管炎经淋巴管或直接蔓延至腹部;二是由远位的结核病灶,主要是肺结核,经血行播散至腹膜。腹膜受侵后可很快发生炎症,也可先形成潜在病灶,在机体抵抗力下降时开始发病。

二、【问题】结核性腹膜炎的临床表现是什么?

【解答】临床表现

多数患者呈慢性发病,先有一段时间的结核病全身症状如低热、乏力、食欲缺乏、排便不畅或便秘、盗汗、消瘦等,逐渐感觉脐周或全腹隐痛不适。或者因腹水渐增而感到腹胀,也可出现慢性肠梗阻症状。体格检查:腹部有明显的腹水征;如粘连腹部可有广泛的轻度压痛及特有的柔韧感;如形成包裹则可触及不规则的肿块,或呈实性,或呈囊性,或囊实性兼而有之,常有明显的压痛。少数患者发病较急,常为粟粒结核血行播散引起,也可以是由于腹腔内结核病灶突然破裂所致,表现为急性腹痛、部位不定,但很快蔓延至全腹。患者觉腹胀,一般均有低热或中度发热,个别有高热,体格检查全腹压痛、轻度肌紧张以及反跳痛,常可叩出移动性浊音。

三、【问题】结核性腹膜炎的治疗原则是什么?

【解答】治疗原则

无并发症的结核性腹膜炎属于内科治疗范畴,休息、加强营养和给予抗结核药物是基本治疗方法。

当结核性腹膜炎出现腹部其他并发症,特别是肠梗阻时,则需外科治疗。粘连型以及某些包裹型结核性腹膜炎常伴有慢性不全性肠梗阻症状,出现急性肠梗阻时,按一般急性肠梗阻的原则处理。对及性肠梗阻经非手术治疗数日甚至1周以上仍不缓解,或慢性肠梗阻症状明显,进食受影响,不能维持营养和体重的患者,应行手术治疗。手术方案根据腹腔内粘连的情况制定,疏松而范围比较局限的粘连可进行分离松散,尽可能将紧密粘连成团块的肠管切除,行端端吻合。有时无法整块切除,可在辨明远近端肠管后做侧侧吻合,以解除梗阻。位于肠系膜的淋巴结如形成坏死灶时,可切开清除干酪样组织,并搔刮残壁,争取原发病灶同时切除。发生急性肠梗阻时,如患者情况危重或局部切除困难时,也可暂行梗阻近端肠管的插管造瘘。包裹型结核性腹膜炎合并肠梗阻时,可吸净包裹性积液,周围粘连的肠管尽量剥离分开,必要时切除部分肠段,包裹性积液继发感染时,不宜过多剥离,由肠间隙进入肠腔作外引流,以后再作处理。如发生肠瘘,则在完全局限后,根据情况切除病变肠段及瘘管。

四、【问题】膈下脓肿的病因、临床表现和治疗是什么?

【解答】膈下脓肿

(1)病因:膈下脓肿均为感染性液体积存而直接形成,病因主要有以下3种:

1)弥漫性腹膜炎:各种原因引起的弥漫性腹膜炎,腹腔内渗出的液体混杂细菌流向并积于膈下各间隙形成脓肿。

2)手术后并发症:上腹部多数手术为污染手术,术后如发生吻合口漏时,极易导致膈下脓肿。胰腺和肝脏术后创面渗液或渗血,也为膈下脓肿的形成造成条件,脾切除术在左膈下遗留空腔和积血是产生左肝下脓肿的常见原因。下腹部手术,如术后并发感染时,可沿结肠旁沟波及膈下。

3)邻近脏器的化脓性感染:坏疽性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、急性坏死性胰腺炎、肝脓肿等如治疗不彻底,都可导致所在间隙的脓肿形成。

(2)临床表现:一般均为原发疾病的基础上或术后发生。患者可感到上腹部胀满不适,上腹部或下胸部隐痛,可牵涉肩背部或后腰部疼痛。如膈受刺激,患者可有频繁呃逆。出现胸膜反应时,患者觉胸痛、气短,并有咳嗽。

膈下脓肿最重要的临床表现是原有的病情好转后又逐渐出现全身感染症状。体温再度升高,开始弛张热,渐变为稽留性高热,脉搏增快、出汗、虚弱,一般情况明显恶化。查体时,上腹部有明显压痛及肌紧张者不足50%,可有饱满感,个别患者能触及边界不清的肿块。肝区可以有叩击痛,侧胸部或后腰部有时出现可凹性水肿。听诊患侧呼吸音弱,或有湿性啰音。肠鸣声正常或减弱,可出现肠淤张。

(3)治疗

1)全身治疗:输液,维持水,电解质平衡,必要时给予全胃肠外营养、胃肠减压。静点有效的广谱抗生素或抗厌氧菌药物。如曾穿刺获取细菌学资料,应根据药敏结果调整抗生素的应用。

2)脓肿穿刺:可在B超引导下穿刺,将脓肿尽可能吸净,并注入抗生素,可间隔数日反复进行。如脓肿位置较浅,可行经导丝插管留置引流,并经导管注入抗生素。

3)手术引流:多数患者需手术引流。术前应再次用B超定位,选择合适的切口,原则上采用腹膜外入路,以免污染游离腹腔或损伤肠管。

五、【问题】盆腔脓肿的病因、临床表现和治疗是什么?

【解答】盆腔脓肿

(1)病因:下腹部及盆腔脏器的化脓性感染,如急性阑尾炎、急性输卵管炎、以及弥漫性腹膜炎和腹部手术后腹腔内有渗出,因体位原因,感染的液体易于向下流至盆腔各间隙,形成盆腔脓肿,是腹腔脓肿中较为常见的一种。

(2)临床表现:全身感染中毒症状较轻,可有发热、脉搏加快、倦怠等;患者多感下腰部下坠不适、里急后重,总有便意但排出不多,大便可混有黏液,有排不尽感。如膀胱受刺激则出现尿频。腹部体征不明显,可以有下腹部深在压痛。直肠指诊常可触及向直肠内膨出的包块,有明显压痛。

(3)治疗:盆腔炎症尚未形成脓肿时,应行积极全身治疗,给予有效抗生素,辅以温热盐水灌肠和物理透热疗法,多可自行吸收消散,即或形成脓肿,如脓肿较小也有自行吸收的可能性。如脓肿较大,经一段抗感染治疗后收效不显著,应考虑手术引流。可经直肠内穿刺切开、置管引流。

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