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外科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第18期
问题索引：
一、【问题】各种阑尾炎的病理改变和临床进展？
二、【问题】关于阑尾炎的几个检查?
三、【问题】急性阑尾炎的鉴别诊断？
具体解答：
一、【问题】各种阑尾炎的病理改变和临床进展?
【解答】
| 病理改变 | 临床进展 | |
| 急性单纯性阑尾炎 | 各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面有小溃疡和出血点 | WBC<15×109／L；阑尾管腔阻塞，病变早期 |
| 急性化脓性阑尾炎 | 阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，有脓性渗出物附着 | WBC>16×109／L；炎症加重 |
| 坏疽性及穿孔性阑尾炎 | 阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫黑色或黑色 | WBC>16×109／L；病变进一步加剧，可发生穿孔，引起急性腹膜炎 |
| 阑尾周围脓肿 | 化脓坏疽时，大网膜移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连 | 形成炎性包块或阑尾周围脓肿 |
二、【问题】关于阑尾炎的几个检查?
【解答】
| 具体内容 | 意义 | |
| 结肠充气试验 | 一手压住左下腹部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹痛者（+） | 协助诊断 |
| 腰大肌试验 | 左侧卧位，使右下肢后伸，右下腹疼痛者（+） | 阑尾为盲肠后位，靠近腰大肌前方 |
| 闭孔内肌试验 | 屈曲右髋并被动内旋，右下腹疼痛者（+） | 阑尾靠近闭孔内肌 |
| 直肠指诊 | 直肠右前壁触痛 | 阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔 |
| 直肠前壁有触痛，且有饱满感或波动感 | 直肠膀胱隐窝处积脓 |
三、【问题】急性阑尾炎的鉴别诊断？
【解答】
| （1）外科 | 鉴别点 |
| 1）溃疡病穿孔 | 发病突然，腹痛剧烈，可有类似转移性右下腹痛，但腹膜炎严重，有板状腹，可有肝浊音界消失或缩小，腹平片：膈下游离气体。 |
| 2）Crohn病 | 反复腹痛及腹泻史，一般状态差，发热、贫血。 |
| 3）急性胆囊炎 | 体征多在右上腹，BUS可助鉴别。 |
| 4）胆道系统 感染性疾病 |
易与高位阑尾炎相混淆，但有明显绞痛、高热，甚至黄疸。 |
| （2）妇科 | 鉴别点 |
| 1）宫外孕破裂 | 停经史；腹痛位置低，阴道不规则流血；可有贫血，甚至休克；妇科检查有助于鉴别。 |
| 2）卵泡或黄体囊肿破裂 | 症状与宫外孕相似，但较轻。 |
| 3）卵巢囊肿蒂扭转 | 突发右下腹痛，压痛位置低，可触及右下腹包块，妇科检查有助于鉴别。 |
| 4）急性输卵管炎和盆腔炎 | 盆腔对称性压痛；脓性白带；阴道后穹隆穿刺可获脓液，涂片检查可见G-双球菌。 |
| （3）儿科 | 鉴别点 |
| 1）急性肠系膜淋巴结炎 | 并发于上感，腹痛无转移，发热早，压痛不局限，无腹膜炎表现。 |
| 2）Meckel憩室炎 | 腹痛无转移，压痛在右下腹偏内侧。 |
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