外科主治医师考试：《答疑周刊》2017年第1期：

问题索引：

一、【问题】下列肝包虫病采取肝叶或肝部分切除术的指征，错误的是？

二、【问题】为什么肝总动脉可以结扎？为什么肝固有动脉不能结扎？

三、【问题】对于小儿先天性胆总管囊肿的临床特点，不正确的是？

四、【问题】患者男性，37岁，一年前自觉右足发凉，麻木感，且长距离步行后右下肢即感疼痛，伴酸胀感，稍作休息后上述症状可缓解，一直在当地行中医推拿理疗，近三周来，右下肢反复出现条索状隆起、隆起处皮肤红肿、疼痛明显，持续一周后又逐渐消失，并留有棕色色素沉着。来院后查体：右下肢皮肤较左侧苍白，局部皮肤干燥、脱屑，右足趾甲变形，足背动脉搏动减弱，肢体抬高试验（+）。患者起病来饮食、睡眠正常，既往体健，吸烟10年。1.初步诊断为？2.本病与ASO的鉴别点有哪些？3.患者入院后一直行保守治疗，若出现夜间的持续性剧烈疼痛，提示？

具体解答：

一、【问题】下列肝包虫病采取肝叶或肝部分切除术的指征，错误的是？

A.局限于肝左外叶或右半肝，体积巨大、孤立，囊壁坚厚或钙化不宜塌陷，而病侧肝组织已萎缩者

B.局限于肝一叶的多发性囊肿者

C.引流后囊腔经久不愈，遗留瘘管者

D.囊肿感染后形成厚壁的慢性脓肿者或局限的肝泡状棘球蚴病者

E.感染严重，引流量多或较大胆管残腔大者

【解答】E

E选项病灶比较大，而且伴有严重感染，行手术治疗会出现肝衰竭等并发症，弊大于利。

对以下情况可考虑作肝叶或肝部分切除术：①局限于肝左外叶或右半肝，体积巨大、单一、囊壁坚厚或钙化不易塌陷，而病侧肝组织已萎缩；②局限于肝的一叶的多发性囊肿；③引流后囊腔经久不愈，以至遗留瘘管；④囊肿感染后形成厚壁的慢性脓肿；⑤局限的肝泡状棘球蚴病者。

三、【问题】对于小儿先天性胆总管囊肿的临床特点，不正确的是？

A.治疗首选囊肿切除加胆道引流重建术 

B.首选的检查方法是IVP

C.典型的症状是腹痛、黄疸、呕吐 

D.主要原因是胆道发育不良和病毒感染 

E.手术应在2岁内施行 

【解答】A

小儿先天性胆总管囊肿典型的症状是腹痛、黄疸、呕吐。

题目问的是不正确的，确诊后应及时行胆肠内引流术，而不是囊肿切除加胆道引流重建术。

四、【问题】患者男性，37岁，一年前自觉右足发凉，麻木感，且长距离步行后右下肢即感疼痛，伴酸胀感，稍作休息后上述症状可缓解，一直在当地行中医推拿理疗，近三周来，右下肢反复出现条索状隆起、隆起处皮肤红肿、疼痛明显，持续一周后又逐渐消失，并留有棕色色素沉着。来院后查体：右下肢皮肤较左侧苍白，局部皮肤干燥、脱屑，右足趾甲变形，足背动脉搏动减弱，肢体抬高试验（+）。患者起病来饮食、睡眠正常，既往体健，吸烟10年。

1.初步诊断为？

A.ASO 

B.Buerger病 

C.Raynaud综合征 

D.Takayasu病 

E.Marfan综合征 

F.Bernard-Horner综合征 

【解答】B

本题具有典型的间歇性跛行的特点，起病早期多为自觉足部发凉麻木感，且具有血栓性浅静脉炎反复发作的表现，符合Buerger病的特点。

ASO为动脉硬化性闭塞症、Buerger病为血栓闭塞性脉管炎、Raynaud综合征为雷诺综合征、Takayasu病为多发性大动脉炎、Marfan综合征为马方综合征、Bernard-Horner综合征即霍纳综合征。

2.本病与ASO的鉴别点有哪些？

A.发病年龄 

B.血栓性浅静脉炎 

C.既往体健 

D.间歇性跛行 

E.肢体抬高试验 

F.足背动脉搏动减弱

【解答】ABC

Buerger病（血栓闭塞性脉管炎）与ASO（动脉硬化性闭塞症）在症状体征上有很多相似之处，不同点在于：ASO发病年龄通常大于45岁，多无血栓性浅静脉炎的表现，既往有高血压、冠心病、高血脂、糖尿病等症，受累动脉并不局限在下肢。

另外ASO也具有间歇性跛行、肢体抬高试验（+）、足背动脉搏动减弱或消失的特点，故排除DEF。

3.患者入院后一直行保守治疗，若出现夜间的持续性剧烈疼痛，提示？

A.动脉完全闭塞 

B.动脉严重狭窄 

C.侧支循环不能代偿 

D.踝/肱指数＜0.9 

E.静脉迂曲破裂 

F.静脉血栓形成 

【解答】BCD

患者出现夜间静息痛的表现，提示临床分期已进入Ⅲ期，此期多提示动脉广泛狭窄，侧支循环已不能代偿静息时的血供，组织濒临坏死；踝/肱指数正常值0.9～1.3，若＜0.9提示动脉缺血，若为＜0.4，多见于Ⅳ期，提示严重缺血。

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