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乡医提高之流行性乙型脑炎的五类辨证治疗

2017-09-11 16:59  来源:医学教育网    打印 | 收藏 |
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“乡医提高之流行性乙型脑炎的五类辨证治疗”由医学教育网的小编为您整理,希望小编的文章可以对乡村医生朋友们有帮助。

流行性乙型脑炎是发生于夏秋季的一种急性传染病,以蚊虫为媒介。根据发病季节、临床症状、体征和发病过程,流行性乙型脑炎属于“暑温病”的范畴。如发热而渴的为“暑温”,发热四肢抽搐的为“暑风”,发热颈项强直的为“暑痉”。这些均是古人以症状而定名。

发病原因

流行性乙型脑炎以蚊虫为媒介,蚊虫叮咬感染病毒后,发病与否与人体抵抗力强弱有关。如感染病毒较轻,病毒很快被消灭,为“正气内存,邪不可干也”;若人体抵抗力弱,感染病毒较重,就可以发病,即“邪之所凑,其气必虚也”。

流行性乙型脑炎以高热、头疼、呕吐、抽搐、嗜睡及昏迷等神经症状和神志障碍为主要特点。

根据我省区域发病情况,流行性乙型脑炎多发生在夏秋季,其中以8月、9月两个月为最高峰。这两个月是长夏暑湿当令,气温高、雨水多、湿度大、天气炎热,儿童机体脆弱,易伤暑邪;同时蚊虫活跃、传染性强。10岁以下儿童发病率较高,10岁以上儿童和青少年均有发生,但较少。

流行性乙型脑炎的症状不是一成不变的,因每年的天气不同,而症状不一。如夏秋季阴雨连绵,其症多湿,身困胸闷,发热而不渴;如夏秋季干旱燥热,最易耗伤津液,患者则发热心烦而渴。

并发症与后遗症

一、并发症:流行性乙型脑炎并发症,以支气管肺炎为最常见。其次是因长期不能进食而致营养不良,导致形体消瘦等。

二、后遗症:流行性乙型脑炎轻型病人无后遗症;凡有后遗症者,大部分是重型患者,由于高热而致脑实质受损害严重,中枢神经功能失调而致肢体功能障碍,肢体呈强直性瘫痪(硬瘫)或肌肉萎缩、失语等。

辨证治疗

根据流行性乙型脑炎的症状、病程、脉象、舌苔等,古人将其分为卫、气、营、血相传。笔者根据临床所见,除卫、气、营、血传变外,临床发现个别病例有直中营血者,故将其分为卫、气、营、血传变和直中营血5个类型。

一、卫分病状(轻型,大脑皮质轻度受害)

症状:病初类似感冒,发热、头疼,恶心、呕吐,精神疲倦或嗜睡,体温38~39摄氏度,发热恶风或微恶寒,但神志清醒。年龄较大的儿童能自述头痛等症,一岁左右的儿童不会自述头痛而哭闹不休、烦躁不安。

体检:病理阳性体征,如巴氏征等未能引出时,而出现“自动转侧征”。笔者认为,因患儿颈项强痛而不能仰卧,如迫使患儿仰卧时,则即自动转向屈膝侧卧(这是笔者的经验体会)。患者脉浮数,舌质红、苔薄白,或者通过脑脊液检查才能确诊。通过合理用药,患者可很快痊愈;但也有失治、误治、发热2~5天持续不退,体温上升达39摄氏度以上者,会相继出现气分症状。

治疗:宜辛凉解表,银翘散加减。

处方:银花、连翘、荆芥、桔梗、薄荷、苇根、竹叶、甘草、荷叶、香薷、藿香。如病邪由卫初犯气分,发热而渴,头汗出加石膏、花粉、知母。

二、气分症状(中型,大脑皮质至中脑受害)

症状:体温达39~40摄氏度以上,发热而渴,头疼,呕吐,呈嗜睡或昏迷状态,头身出汗、汗出不解,或呈阵发性抽搐。

检查:有较明显的脑膜刺激征,皮肤浅反射,腱反射亢进或消失,或有神经麻痹,运动障碍等症。此型以气分症状为主,或兼有营分症状,脉滑数,舌质红,苔干燥色黄或薄腻。通过合理的治疗,患者的病情趋向痊愈,很快恢复健康,愈后无后遗症。

治疗:宜甘寒清热,白虎汤加味。

处方:生石膏、知母、甘草、连翘、花粉、板蓝根、鲜荷叶、金银花、紫雪丹。

便秘结者,加玄明粉、大黄,或用开塞露灌肠排出燥屎。

项强者,加葛根。

呕吐者,加竹茹、麦冬。

高热嗜睡或昏迷者,加玉金、菖蒲、黄连、佩兰。

体温持续40摄氏度不降者,可结合西药和物理降温、酒精擦浴等,力求使体温下降至38摄氏度左右。

因高热引起抽搐者,可用些解热药,等体温下降后,抽搐即止。

三、气营两燔(中脑和小脑等受损害较重)

症状:此症发病急,病情较重,头疼如劈,身热如焚,高热持续不退,体温40摄氏度以上,恶心,呕吐物呈喷射状,神昏谵语,口唇干燥,大便秘结,频繁抽搐。

检查:有明显的脑膜刺激征,浅反射和腱反射消失,并发呼吸衰竭状态。脉滑数或弦数,舌质绛红,苔干黄或腻。病程长达两周以上,合理运用中西药治疗,愈后也会遗有严重的精神和神经症状,以及硬瘫等后遗症。

治疗:宜清气凉营,清温败毒饮加减。

处方:生石膏、知母、生地、甘草、犀角、玄参、银花、连翘、黄连、栀子、板蓝根、紫雪丹。

深度昏迷者,加菖蒲、玉金、至宝丹。

抽搐者,加全虫、僵虫、蜈蚣、地龙。

四、邪入营血(极重型)

症状:大脑、中脑、小脑全部受损严重。此型患者多因误治、失治,病邪由浅入深,由卫、气传入营血,高热抽搐不止,或角弓反张,牙关紧闭,瞳孔一大一小,眼斜视,或大小便失禁,如出现呼吸衰竭,则呼吸短促,胸高气喘,喉中痰鸣,声如拽锯。

检查:口鼻溢出白色黏液,或呈粉红色黏液,此为肺瘀血所致,脉洪数,舌质红绛,干燥无津。如出现心力衰竭(心阴心阳衰微),面色苍白,出冷汗,口唇干燥而青紫黯,四肢厥冷,瞳孔缩小如针尖状,脉细微,处于阴阳离决,精气乃绝的地步。此阶段病死率高,应时刻观察病情。如果通过抢救,个别患者能保住生命,但会有严重的后遗症。

治疗:宜清营凉血,犀角地黄汤加减。

处方:生石膏、生地、知母、犀角、黄连、花粉、栀子、黄芩、丹皮、紫草、玄参、板蓝根。

神昏谵语者,加羚羊角、菖蒲、玉金、至宝丹、安宫牛黄丸。

抽搐不止者,加钩藤、天麻、地龙、全虫、蜈蚣、僵虫。

呼吸短促、胸高气喘、痰涎上壅、声如拽锯者,加天竺黄、川贝母、胆星、半夏、瓜蒌皮、大黄、苏合香丸,可配合西药或抽痰、吸氧等。

呼吸微弱、脉搏细微、四肢发凉、出冷汗、面色苍白者,用生脉散,重用人参,加鹿茸、黄酒、紫草。

五、直中营血(暴发型)

症状:直中营血不病则已,已病则出现暴发型症状,大、中、小脑等全部受损特别严重。发病急、头痛如劈,急剧高热,体温持续41摄氏度以上不降,深度昏迷,并有强烈频繁的抽搐,一两天内相继发生呼吸衰竭,或循环衰竭,呈休克状态。

脉象:病初,脉洪大有力,舌质红绛,干而无津,出现心力衰竭时,脉细数而无力。此型病例病死率高,虽用中西药抢救,但很难幸免于死。

用药同营血症状,应中西医结合积极抢救,对症处理。

六、恢复期及后遗症的治疗

余热不尽者,以养阴清热为主。

处方:金银花、扁豆、竹叶、丝瓜络、玄参、石斛、生地、荷叶、龟板胶、麦冬。

身虚气弱者,以补气养阴为主。

处方:人参、麦冬、竹叶、石斛、生地、龟板胶、鸡子黄。

大便秘结者,加瓜蒌、玄明粉。

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