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门诊病历质量要求

2016-04-05 09:51 医学教育网
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门诊病历质量要求是医学生岗前培训内容,医学教育网搜集整理,请参考!

①一般项目:门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。持通用门诊病历就诊者,应写明医院、科室和就诊日期。

②初诊病历

(1)主诉:主要症状+(部位)+时间;

(2)病史:现病史重点突出(包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史);

(3)体检:有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征;

(4)其他:必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录;

(5)诊断:有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议;

(6)处理:应正确及时。

③复诊病历

(1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应,不可用“病情同前”字样描述;

(2)体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现;

(3)补充的实验室检查和特殊检查;

(4) 不能确诊应请上级医师会诊,并写明会诊意见、日期,并签名。 ④医师签名:应签全名,字迹清楚医学教育网搜集'整理。

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