医疗文书的书写：

（一）医疗文书的意义

1.是医疗过程的全面记录。

2.是医生对病人的诊断依据。

3.体现出医院的医疗质量、管理水平，反映出医务人员的业务水平。

4.是临床教学、科研、总结经验及医院信息管理的重要资料。

5.出现医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据。

（二）基本要求：客观、真实、准确、及时、完整

1.用蓝黑墨水蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，字体工整、清晰、书写整洁，不能涂抹擦拭，也不能剪贴。用双横线，加盖名章。

2.病人叙述的疾病名称，须加双引号医学|教育网整理。

3.文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语，不要使用民家语言4.病历完成的时限：大病历在入院后24小时内完成。首次病程在8小时内。

5.重症患者纪录时间具体到几时几分。

6.一张纸多处修改，须重抄。

7.现病史记录完成后要及时完成病史确认签名。

8.填写病历纸上所列出的要求，如：住院号，科室

9.然后按主述、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体检、病历小结或专科检查、辅助检查等逐项书写，下行空四格书写“初步诊断”，按主次列出疾病名称，在右下方签全名（无医师资格者需由上级医师签名）。3日内由上级医师书写“确定诊断”。

门诊病历质量要求

①一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。持通用门诊病历就诊者，应写明医院、科室和就诊日期。

②初诊病历

（1）主诉：主要症状+（部位）+时间；

（2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）；

（3）体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；

（4）其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；

（5）诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议；

（6）处理：应正确及时。

③复诊病历

（1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；

（2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；

（3）补充的实验室检查和特殊检查；

（4）不能确诊应请上级医师会诊医学|教育网整理，并写明会诊意见、日期，并签名。④医师签名：应签全名，字迹清楚。

处方质量要求

①一般项目填写齐全（包括姓名、性别、年龄、科别、诊断、日期等）。②正确书写药品名称、剂量、用法、用药时间，规范中文书写，实行两行全量书写法。

③无配伍禁忌，无超量给药，特殊用药有说明。

④抗菌药物临床应用及开具权限符合分级管理制度的要求。⑤需进行皮试的处方应有注明。

⑥贵重药品使用应有指征或用法、用量合。

⑦字迹清楚，易辨认，修改处有医生签章。

⑧开具处方后的空白处划斜线。

⑨医生签全名。

住院病历书写内容及要求

1、首次病历记录，应由接诊或值班医师在患者入院8小时内必须完成。而后经治医师连续记录3日。入院48小时和72小时内必须有两级上级医师查房记录。

2、住院病历应于病人入院后24小时内完成。

3、24小时内入出院记录应当于患者出院后24之内完成。24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时完成。

4、住院医师每天至少早、晚各查房一次对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，记录时间应当具体到分钟。病重患者，至少1天记录一次病程记录医学|教育网整理。对病情稳定的患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少3天记录一次病程记录。手术前有术前讨论、术前小结。手术前一天记录术前准备情况和病人的情况，手术后要及时书写术后病程记录，手术后的前3天应有上级医师查房记录。并且连续记录三天病程记录，病人出院前一天或当天应有病程记录。

5、归档病历要及时完成交上级医师检查后于办理出院72小时内归档。

医嘱的书写格式及要求

1、长期医嘱；医嘱时间、执行时间实行24小时制，护理常规类别、护理级别、病危与否、是否测血压、是否给氧吸痰、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗手段等，写完检查无误后医师签名。

2、临时医嘱；常规检查、依据病情需要进行的相关检查、临时需要做的操作及治疗。

3、未取得医师资格的人员，在医疗活动中（书写各种医疗文书），要有带教或上级医师签名后，方可生效。

各种申请单的书写

放射科申请单

B超申请单

心电图申请单

化验室申请单

CT、核磁申请单

胃镜申请单等

十三项医疗核心制度

1、首诊负责制

2、三级医师查房制度

3、分级护理制度

4、疑难、危重病例会诊讨论制度

5、死亡病例讨论制度

6、危重病人抢救制度

7、会诊制度

8、手术分级管理制度

9、术前讨论制度

10、查对制度

11、病历书写规范与管理制度

12、医师交接班制度

13、手术安全核查制度