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门诊病历有哪些质量要求?

2019-08-12 13:59 医学教育网
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“门诊病历有哪些质量要求?”是医学生岗前培训的常考点之一,为帮助学员朋友们理解,医学教育网小编整理内容如下:

门诊病历质量要求

1、门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急) 诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检 查资料等。

2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药 物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性 别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

3、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记 录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容 应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和 辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病 历书写就诊时间应当具体到分钟。

4、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

5、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

以上是医学教育网小编整理的“门诊病历有哪些质量要求?”全部内容,想了解更多医学生岗前培训知识及内容,请点击医学教育网。

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