招生方案
APP下载

扫一扫,立即下载

医学教育网APP下载
手机网
手机网栏目

手机网二维码

微 信
医学教育网微信公号

官方微信

搜索|
您的位置:医学教育网 > 卫生网校 > 医学生岗前培训 > 正文

门诊病历的质量要求

2019-09-16 16:52 医学教育网
|

“门诊病历质量要求”相信是准备参加医学生岗前培训的朋友比较关注的事情,为帮助学员朋友们理解,医学教育网小编整理内容如下:

门诊病历质量要求

一般项目:门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。持通用门诊病历就诊者应写明医院、科室和就诊日期。

初诊病历

(1)主诉:主要症状+部位+时间

(2)病史:现病史重点突出包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史

(3)体检:有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征

(4)其他必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录

(5)诊断:有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议

(6)处理:应正确及时。

复诊病历

(1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应,不可用“病情同前”字样描述

(2)体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现

(3)补充的实验室检查和特殊检查

(4)不能确诊应请上级医师会诊,并写明会诊意见、日期并签名。医师签名,应签全名,字迹清楚。

处方质量要求

①一般项目填写齐全:包括姓名、性别、年龄、科别、诊断、日期等。

②正确书写药品名称、剂量、用法、用药时间,规范中文书写,实行两行全量书写法。

③无配伍禁忌,无超量给药,特殊用药有说明。

④抗菌药物临床应用及开具权限符合分级管理制度的要求。

⑤需进行皮试的处方应有注明。

⑥贵重药品使用应有指征或用法、用量合。

⑦字迹清楚,易辨认,修改处有医生签章。

⑧开具处方后的空白处划斜线。

⑨医生签全名。

以上是医学教育网小编整理的“门诊病历质量要求”全部内容,想了解更多医学生岗前培训知识及内容,请点击医学教育网。

报考指南
特别推荐
医学教育网医学书店
  • 老师编写
  • 凝聚要点
  • 针对性强
  • 覆盖面广
  • 解答详细
  • 质量可靠
  • 一书在手
  • 梦想成真
题库软件

题库软件:热卖中

题库设计紧扣考试大纲、考试教材、考试科目。符合考试题型与考试科目,考试资料丰富,免费试用。

  • 1、凡本网注明“来源:医学教育网”的所有作品,版权均属医学教育网所有,未经本网授权不得转载、链接、转贴或以其他方式使用;已经本网授权的,应在授权范围内使用,且必须注明“来源:医学教育网”。违反上述声明者,本网将追究其法律责任。

    2、本网部分资料为网上搜集转载,均尽力标明作者和出处。对于本网刊载作品涉及版权等问题的,请作者与本网站联系,本网站核实确认后会尽快予以处理。
    本网转载之作品,并不意味着认同该作品的观点或真实性。如其他媒体、网站或个人转载使用,请与著作权人联系,并自负法律责任。

    3、本网站欢迎积极投稿

    4、联系方式:

    编辑信箱:mededit@cdeledu.com

    电话:010-82311666

回到顶部
折叠