打击欺诈骗保行动再升级！医保使用监管条例来了，关系到我们每个人，欺诈骗保行为将无处藏身。

刚刚，国家医保局发布“《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》公开征求意见”（以下简称《意见稿》），目的是为加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体的合法权益。

《意见稿》对各级定点医疗机构和医师、药师以及参保人员等的医保基金使用行为都做了具体规定。

具体有以下几方面：

医疗保障经办机构

《意见稿》规定，医疗保障经办机构应当遵守下列规定：

（一）根据国家有关基金预决算制度、财务会计制度建立健全医疗保障基金内部控制制度；

（二）建立与定点医药机构集体谈判协商机制，依法签订并履行服务协议；

（三）依照协议约定对定点医药机构的服务行为开展稽查审核；

（四）依照协议约定对定点医药机构违约行为进行处理，需要给予行政处罚的，移交同级医疗保障行政部门；

（五）不得组织或参与伪造变造证明材料骗取、侵占、挪用医疗保障基金；

（六）法律法规和服务协议规定的其他义务。

定点医药机构及其工作人员

定点医药机构及其工作人员提供医疗保障服务，应当遵守下列规定：

（一）严格履行医疗保障管理规定和协议约定；

（二）按要求向医疗保障行政部门报告监管所需信息，并对信息的真实性和完整性负责；

（三）向参保人员及医疗救助对象出具医药费用详细单据及相关资料；

（四）核验参保人员及医疗救助对象的医疗保障有效凭证，做到人证相符；

（五）对涉嫌欺诈、骗保的行为予以制止，情节严重的向医疗保障行政部门举报；

（六）不得伪造变造处方、病历、治疗检查记录、药品和医疗器械出入库记录、财务账目等材料骗取医疗保障基金；

（七）医疗保障管理的其他规定。

医师、药师

纳入协议管理的定点医疗机构执业医师（含可单独执业的助理执业医师）及药师、定点零售药店执业药师提供医疗保障医药服务，应当遵守下列规定：

（一）根据医疗保障管理规定和协议约定提供医药服务；

（二）医疗保障协议医师药师管理规定；

（三）不得伪造变造处方、病历、治疗检查记录、药品和医疗器械出入库记录、财务账目等材料骗取医疗保障基金；

（四）医疗保障管理的其他规定。

参保人员

参保人员及医疗救助对象使用医疗保障基金就诊、购药，应当遵守下列规定：

（一）持本人医疗保障有效凭证就诊、购药并主动出示接受查验，不得将本人医疗保障有效凭证出租（借）给他人；

（二）不得伪造变造证明材料骗取医疗保障基金；

（三）医疗保障管理的其他规定。

对于违法违规使用医保基金的行为，《意见稿》也列出了详细处罚措施。根据情节严重程度，作出如下处理：

1、违约处理：

对于定点医药机构通过不合理医疗行为、虚构医疗服务或其他方式骗取医疗保障基金支出的，经办机构应当依据签订的服务协议，给予警示约谈、限期整改、暂停拨付、暂停科室结算、暂停医（药）师服务资格、中止医药机构联网结算、暂停医药机构定点协议直至解除协议。

经办机构未按服务协议约定履行义务的，定点医药机构可以向医疗保障行政部门投诉举报，经核查属实的，由医疗保障行政部门责令限期改正，视情节轻重对经办机构主管人员和责任人员给予相应处分。

2、违法违规处罚

医疗保障行政部门根据违法违规情形有权作出以下处罚：警告、没收违法所得并处违法数额二倍以上五倍以下罚款、责令经办机构中止或解除医（药）师服务资格、责令经办机构中止或解除医保服务协议、纳入失信联合惩戒对象名单、移送有关行政部门。

有关行政部门应当根据违法违规情形给予责令停业整顿、吊销执业（经营）许可证、吊销执业资格等行政处罚。对违法违规的公职人员依法给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

3、情节轻微

有下列情形之一的，医疗保障行政部门给予警示约谈，造成医疗保障基金损失的，责令退回医疗保障基金，并处违法数额二倍罚款：

（一）定点医药机构无正当理由不按时向医疗保障行政部门报告信息的，首次漏报、少报、瞒报信息的；

（二）医药服务行为真实存在，但申报项目、金额与真实服务行为不相符，差别不大的；

（三）其他社会影响不大、情节轻微的违法行为。

4、情节较重

有下列情形之一的，医疗保障行政部门通知经办机构中止医保服务协议6个月；造成医疗保障基金损失的，责令退回医疗保障基金，并处违法数额三倍罚款：

（一）定点医药机构向医疗保障行政部门漏报、少报信息2次及以上的；

（二）医药服务行为部分真实，但所申报数量与实际情况不符的；

（三）1年后2年内再次发生第二十八条违法行为的；

（四）违法数额较大的；

（五）其他社会危害后果较重的违法行为。

有下列情形之一的，医疗保障行政部门通知医疗保障经办机构解除医保定点服务协议、解除医（药）师服务资格，三年内不得申请医保资格；造成医疗保障基金损失的，责令退回医疗保障基金，并处违法数额四倍罚款：

（一）定点医药机构向医疗保障行政部门隐瞒不报信息2次及以上的；

（二）伪造、变造票据处方骗取医疗保障基金支出，或倒卖基本医疗保险药品和耗材的；

（三）医药服务行为全部虚假，虚报骗取医疗保障基金支出的；

（四）6个月后1年内再次发生第二十八、二十九条违法行为的；

（五）违法数额巨大的；

（六）其他社会危害后果严重的违法行为。

5、情节特别严重

有下列情形之一的，医疗保障行政部门责令医疗保障经办机构解除医保定点服务协议、解除医（药）师服务资格，不再具有申请医保定点资格，造成医疗保障基金损失的，责令退回医疗保障基金，并处违法数额五倍罚款：

（一）定点医药机构故意向医疗保障行政部门报告虚假信息的；

（二）组织、教唆他人骗取医疗保障基金支出，造成恶劣社会影响的；

（三）违法数额特别巨大的；

（四）6个月内再次发生第二十八、二十九、三十条违法行为的；

（五）其他社会危害后果特别严重，被追究刑事责任的。

6、出租出借

参保人员及医疗救助对象将本人医疗保障有效凭证出租（借）给他人或定点医药机构骗取医疗保障基金的，由医疗保障行政部门追回医疗保障基金，暂停其联网结算待遇不超过12个月，并视情节严重程度处二倍以上五倍以下罚款。

来源：国家医保局

发布：尹一帆

转自：淄博市卫计委