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医师们注意了:这些行为将受重罚!

2019-04-15 10:33 医学教育网
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打击欺诈骗保行动再升级!医保使用监管条例来了,关系到我们每个人,欺诈骗保行为将无处藏身。

刚刚,国家医保局发布“《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》公开征求意见”(以下简称《意见稿》),目的是为加强医疗保障基金监督管理,保障基金安全,提高基金使用效率,维护医疗保障相关主体的合法权益。

《意见稿》对各级定点医疗机构和医师、药师以及参保人员等的医保基金使用行为都做了具体规定。

具体有以下几方面:

医疗保障经办机构

《意见稿》规定,医疗保障经办机构应当遵守下列规定:

(一)根据国家有关基金预决算制度、财务会计制度建立健全医疗保障基金内部控制制度;

(二)建立与定点医药机构集体谈判协商机制,依法签订并履行服务协议;

(三)依照协议约定对定点医药机构的服务行为开展稽查审核;

(四)依照协议约定对定点医药机构违约行为进行处理,需要给予行政处罚的,移交同级医疗保障行政部门;

(五)不得组织或参与伪造变造证明材料骗取、侵占、挪用医疗保障基金;

(六)法律法规和服务协议规定的其他义务。

定点医药机构及其工作人员

定点医药机构及其工作人员提供医疗保障服务,应当遵守下列规定:

(一)严格履行医疗保障管理规定和协议约定;

(二)按要求向医疗保障行政部门报告监管所需信息,并对信息的真实性和完整性负责;

(三)向参保人员及医疗救助对象出具医药费用详细单据及相关资料;

(四)核验参保人员及医疗救助对象的医疗保障有效凭证,做到人证相符;

(五)对涉嫌欺诈、骗保的行为予以制止,情节严重的向医疗保障行政部门举报;

(六)不得伪造变造处方、病历、治疗检查记录、药品和医疗器械出入库记录、财务账目等材料骗取医疗保障基金;

(七)医疗保障管理的其他规定。

医师、药师

纳入协议管理的定点医疗机构执业医师(含可单独执业的助理执业医师)及药师、定点零售药店执业药师提供医疗保障医药服务,应当遵守下列规定:

(一)根据医疗保障管理规定和协议约定提供医药服务;

(二)医疗保障协议医师药师管理规定;

(三)不得伪造变造处方、病历、治疗检查记录、药品和医疗器械出入库记录、财务账目等材料骗取医疗保障基金;

(四)医疗保障管理的其他规定。

参保人员

参保人员及医疗救助对象使用医疗保障基金就诊、购药,应当遵守下列规定:

(一)持本人医疗保障有效凭证就诊、购药并主动出示接受查验,不得将本人医疗保障有效凭证出租(借)给他人;

(二)不得伪造变造证明材料骗取医疗保障基金;

(三)医疗保障管理的其他规定。

对于违法违规使用医保基金的行为,《意见稿》也列出了详细处罚措施。根据情节严重程度,作出如下处理:

1、违约处理:

对于定点医药机构通过不合理医疗行为、虚构医疗服务或其他方式骗取医疗保障基金支出的,经办机构应当依据签订的服务协议,给予警示约谈、限期整改、暂停拨付、暂停科室结算、暂停医(药)师服务资格、中止医药机构联网结算、暂停医药机构定点协议直至解除协议。

经办机构未按服务协议约定履行义务的,定点医药机构可以向医疗保障行政部门投诉举报,经核查属实的,由医疗保障行政部门责令限期改正,视情节轻重对经办机构主管人员和责任人员给予相应处分。

2、违法违规处罚

医疗保障行政部门根据违法违规情形有权作出以下处罚:警告、没收违法所得并处违法数额二倍以上五倍以下罚款、责令经办机构中止或解除医(药)师服务资格、责令经办机构中止或解除医保服务协议、纳入失信联合惩戒对象名单、移送有关行政部门。

有关行政部门应当根据违法违规情形给予责令停业整顿、吊销执业(经营)许可证、吊销执业资格等行政处罚。对违法违规的公职人员依法给予行政处分,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

3、情节轻微

有下列情形之一的,医疗保障行政部门给予警示约谈,造成医疗保障基金损失的,责令退回医疗保障基金,并处违法数额二倍罚款:

(一)定点医药机构无正当理由不按时向医疗保障行政部门报告信息的,首次漏报、少报、瞒报信息的;

(二)医药服务行为真实存在,但申报项目、金额与真实服务行为不相符,差别不大的;

(三)其他社会影响不大、情节轻微的违法行为。

4、情节较重

有下列情形之一的,医疗保障行政部门通知经办机构中止医保服务协议6个月;造成医疗保障基金损失的,责令退回医疗保障基金,并处违法数额三倍罚款:

(一)定点医药机构向医疗保障行政部门漏报、少报信息2次及以上的;

(二)医药服务行为部分真实,但所申报数量与实际情况不符的;

(三)1年后2年内再次发生第二十八条违法行为的;

(四)违法数额较大的;

(五)其他社会危害后果较重的违法行为。

有下列情形之一的,医疗保障行政部门通知医疗保障经办机构解除医保定点服务协议、解除医(药)师服务资格,三年内不得申请医保资格;造成医疗保障基金损失的,责令退回医疗保障基金,并处违法数额四倍罚款:

(一)定点医药机构向医疗保障行政部门隐瞒不报信息2次及以上的;

(二)伪造、变造票据处方骗取医疗保障基金支出,或倒卖基本医疗保险药品和耗材的;

(三)医药服务行为全部虚假,虚报骗取医疗保障基金支出的;

(四)6个月后1年内再次发生第二十八、二十九条违法行为的;

(五)违法数额巨大的;

(六)其他社会危害后果严重的违法行为。

5、情节特别严重

有下列情形之一的,医疗保障行政部门责令医疗保障经办机构解除医保定点服务协议、解除医(药)师服务资格,不再具有申请医保定点资格,造成医疗保障基金损失的,责令退回医疗保障基金,并处违法数额五倍罚款:

(一)定点医药机构故意向医疗保障行政部门报告虚假信息的;

(二)组织、教唆他人骗取医疗保障基金支出,造成恶劣社会影响的;

(三)违法数额特别巨大的;

(四)6个月内再次发生第二十八、二十九、三十条违法行为的;

(五)其他社会危害后果特别严重,被追究刑事责任的。

6、出租出借

参保人员及医疗救助对象将本人医疗保障有效凭证出租(借)给他人或定点医药机构骗取医疗保障基金的,由医疗保障行政部门追回医疗保障基金,暂停其联网结算待遇不超过12个月,并视情节严重程度处二倍以上五倍以下罚款。

来源:国家医保局

发布:尹一帆

转自:淄博市卫计委

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