国家医疗保障局组建两年多来，在推进带量采购、打击欺诈骗保等方面启动了较真碰硬的改革。实践证明，通过改革打开的工作局面，更需要精细化的管理实现长久见效。现发布第二批医保管理增效案例，包括：上海市加强“两病”门诊用药保障、辽宁省建立价格和供应信息监测发布制度、北京市朝阳区加强医保医师管理。

国家医疗保障局办公室

2020年8月31日

上海市加强“两病”门诊用药保障

上海市医保紧紧围绕建设健康上海城市目标，在推进高血压、糖尿病（简称“两病”）门诊用药保障工作中努力实现提质增效。充分发挥家庭医生作用，对签约居民可以单次开具“两病”药物一至两个月的用量。推动提升高血压、糖尿病的知晓率和治疗控制率，以及“两病”患者规范管理率，并将上述要求作为有效服务的指标，纳入家庭医生签约服务费的绩效考核。截至2020年7月底，城乡居民高血压患者就诊355万人次，糖尿病患者就诊80万人次，医保基金支付比例为54.4%。

辽宁省建立价格和供应信息监测发布制度

为进一步加强医药价格和药品供应保障监管，辽宁省建立医药价格和药品供应保障监测信息发布制度。构建信息监测网络，依托集中采购平台建立医药价格和药品供应保障信息监测直报系统，每个市分别选取5个医疗机构、2个药品配送企业作为信息监测点，实现异常信息实时上报。每月开展集中调查，依据调查结果按季发布监测信息通报，及时预警，并对违约违规行为作出处理。制度实施一年来，共对62家企业43个药品进行调查，约谈整改企业12家，有效规范医药价格和药品供应保障秩序，助力全新医保监测体系的建立与完善。

北京市朝阳区加强医保医师管理

北京市朝阳区实行“以协议为基础，以积分为手段，以管理为目的”的管理模式，与医保医师签订《朝阳区基本医疗保险定点医疗机构医师服务协议》，有效提高医师基金安全意识，规范诊疗行为。“积分制管理”，即医保医师在一个年度个人总积分12分，每年12月31日清零。扣除分数根据违规情节，定为1分、2分、4分、6分和12分不等。一个年度内，如果累计扣分8分，就必须参与相关医保政策培训；累积扣分12分，暂停协议6个月并记入诚信档案；扣分12分累计达两次解除医师协议。同时建立激励机制，综合考查费用管理、违规扣分等多项指标，对年度内表现突出的定点医疗机构及医保医师进行表彰。截至2020年6月底，全区备案医保医师18562人，考核扣分涉及医师17173人次，其中累计扣12分的93人。近三年来，医师违规扣分人数占比由26%降低到19%。各定点医疗机构纷纷规范院内医保医师管理，定期举办医保政策培训会等，医保基金的不合理增长势头得到缓解。

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