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医学生学习之门诊病历质量要求

2019-03-13 20:03 医学教育网
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门诊病历要求是医学生掌握的内容之一,医学教育网的小编为大家做了汇总!

一般项目

门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。持通用门诊病历就诊者应写明医院、科室和就诊日期。

初诊病历

(1)主诉主要症状+部位+时间

(2)病史现病史重点突出包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史

(3)体检有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征

(4)其他必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录

(5)诊断有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议

(6)处理应正确及时。

复诊病历

(1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应不可用“病情同前”字样描述

(2)体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现

(3)补充的实验室检查和特殊检查

(4)不能确诊应请上级医师会诊并写明会诊意见、日期并签名。医师签名应签全名字迹清楚。

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