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慢性阻塞性肺疾病病历分析

2019-08-13 11:17 医学教育网
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病史摘要

男性,64岁,咳嗽、咳痰、喘息30余年,活动后气促10余年,下肢水肿l周,30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息,持续3~4个月,经抗感染及平喘治疗症状有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒症状加重,并出现少尿、下肢水肿,抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差,有时夜间发作呼吸困难,坐起后可有所减轻,体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、肝病等病史,吸烟40年,每日20支。

查体:T37.5℃,P110次/分,R26次/分,BP135/70mmHg,神志清,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇略发绀,颈静脉怒张,桶状胸,双肺叩诊过清音,双肺呼吸音弱,呼气延长,双肺散在哮鸣音,肺底部可闻及少许湿性啰音,心界缩小,剑突下可见心尖搏动。医学全在。线提供。肝肋下2cm,触痛阳性,肝颈静脉回流征阳性,脾肋下未及,移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿(++)。辅助检查:WBC5×109/L,N92%。

要求:根据以上病史摘要,请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

一、诊断及诊断依据

(一)诊断

1、慢性喘息性支气管炎急性发作

2、阻塞性肺气肿

3、慢性肺源性心脏病

4、心功能失代偿期

(二)诊断依据

1、慢性喘息性支气管炎急性发作

①慢性咳、痰、喘病史,咳嗽、咳痰症状加重,伴发热;②长期大量吸烟史;③双肺干湿性啰音;④中性粒细胞比例升高;

2、阻塞性肺气肿

①活动后气促10年

②体检肺气肿体征

3、慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期

①右心扩大体征

②右心功能衰竭的临床表现(颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿)

二、鉴别诊断

1、支气管哮喘

2、冠心病

3、心肌病

4、心包积液

三、进一步检查

1、血气分析2、胸片

3、电解质、肝肾功能4、痰培养+药敏

5、超声心动图6、心电图

四、治疗原则

1、持续低流量吸氧、休息

2、抗感染治疗(联合使用抗生素,或广谱抗生素)

3、化痰、平喘(支气管舒张剂)

4、控制右心衰竭(间断利尿)

5、康复治疗

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