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慢性阻塞性肺疾病（喘证）

A.定义：

（COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺部，急性加重和并发症影响疾病进程，最终发展为呼吸衰竭和肺心病。

本病归属于中医学“咳嗽”“肺胀”“喘证”范畴。

B.诊断：主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析而确定。不完全可逆性气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC<70%， FEV1 <80%预计值可确定。少数无咳嗽、咳痰症状患者，亦可诊断为COPD。

C.西医治疗：

稳定期治疗：

1.戒烟，长期家庭氧疗。（1分）

2.气管扩张剂治疗：β2肾上腺受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱类药物治疗。（1分）

3.祛痰药。（1分）

4.糖皮质激素：重度反复加重者。（1分）

急性加重期治疗：

根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。

支气管舒张剂：同稳定期治疗。

低流量吸氧。

抗生素。

糖皮质激素。

祛痰剂。

中医辨证论治

1.外寒内饮证

证候：咳逆喘息不得卧，痰多稀薄，恶寒发热，背冷无汗，渴不多饮，或渴喜热饮，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧。

治法：温肺散寒，解表化饮。

方药：小青龙汤加减。

2.痰热郁肺证

证候：咳逆喘息气粗，烦躁胸满，痰黄或白，黏稠难咳，或身热微恶寒，有汗不多，溲黄便干，口渴，舌红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。

治法：清肺化痰，降逆平喘。

方药：越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。

3.痰浊壅肺证

证候：咳喘痰多，色白黏腻，短气喘息，稍劳即著，脘痞腹胀，倦怠乏力，舌质偏淡，苔薄腻或浊腻，脉滑。

治法：健脾化痰，降气平喘。

方药：三子养亲汤合二陈汤加减。

4.肺脾气虚证

证候：咳喘日久，气短，痰多稀白，胸闷腹胀，倦怠懒言，面色白，食少便溏，舌淡白，脉细弱。

治法：补肺健脾，益气平喘。

方药：补肺汤合四君子汤加减。

5.肺肾两虚证

证候：呼吸浅短难续，动则喘促更甚，声低气怯，咳嗽，痰白如沫，晐吐不利，胸闷，心悸，形寒汗出，舌质淡或紫暗，脉沉细无力或结代。

治法：补肺益肾，降气平喘。

方药：平喘固本汤合补肺汤加减。

病案（例）摘要：

王某，男，62岁，已婚，工人。年11月19日初诊。

患者既往有慢性支气管炎病史，反复发作，每到冬季加重，间断治疗。一周前因天气变冷出现咳逆喘息不得卧，痰多稀薄，恶寒发热，背冷无汗，渴不多饮，或渴喜热饮，面色青晦。

查体：T：38.2℃.P：96次分，R：24次分，BP：140/80mmHg。桶状胸，触诊双侧语颤减弱，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱，两下肺可闻及湿性啰音。心率96次分，律齐，未闻及杂音。舌苔白滑，脉弦紧。

辅助检查：血常规：白细胞15.8×109/L，中性粒细胞82%。胸部X线片：双肺野透亮度增加，纹理增粗。肺功能检查吸入支气管舒张剂后FEV1FVC62%，舒张试验阴性，肺总量和残气量增高。

李某，男，54岁，已婚，工人。年6月12日初诊。

患者既往有慢性支气管炎病史，反复发作，气短，咳嗽、吐痰，每到冬季加重，天暖后减轻，近期无明显加重。现症：呼吸浅短难续，动则喘促更甚，声低气怯，咳嗽，痰白如沫，晐吐不利，胸闷，心悸，形寒汗出。

查体：T：36.2℃.P：76次分，R：20次分，BP：130/80mmHg。桶状胸，触诊双侧语颤减弱，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱，呼气延长，两肺底可闻及湿性啰音。舌质淡或紫暗，脉沉细无力或结代。

辅助检查：血常规：白细胞9.8×109/L，中性粒细胞62%，淋巴细胞34%。胸部X线片：双肺野透亮度增加，纹理增粗。肺功能检查吸入支气管舒张剂后FEV1FVC65%，舒张试验阴性，肺总量和残气量增高。

考点★★慢性阻塞性肺疾病的病因

①吸烟；

②职业粉尘和化学物质；

③空气污染；

④感染因素；

⑤蛋白酶-抗蛋白酶失衡；

⑥其他：如机体的内在因素、自主神经功能失调、营养不良、气温变化等。

考点★★慢性阻塞性肺疾病的体征

1.视诊　桶状胸，呼吸变浅、频率增快。

2.触诊　双肺呼吸动度减弱，语颤减弱。

3.叩诊　双肺叩诊呈过清音，肺下界和肝浊音界下移，心浊音界缩小。

4.听诊　双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿啰音和（或）干啰音。

考点★★★慢性阻塞性肺疾病的临床分级

根据吸入支气管扩张剂后肺功能检测结果、临床表现等，将COPD进行临床分级，

Ⅰ级（轻度）：FEV1/FVC＜70%，FEV1≥80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。

Ⅱ级（中度）：FEV1/FVC＜70%，50%预计值≤FEV1＜80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。

Ⅲ级（重度）：FEV1/FVC＜70%，30%预计值≤FEV1＜50%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状。

Ⅳ级（极重度）：FEV1/FVC＜70%，FEV1＜30%预计值。或FEV1＜50%预计值，伴慢性呼吸衰竭。

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