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中医医术确有专长人员（多年实践人员）

医师资格考核申请表

填表说明

1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.第 1——2 页由申请人填写，第 3-4 页由推荐医师填写，第 5 页由各级卫生行政部门（中医药主管部门）填写。

4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

8.医术实践地点：应具体到上海市 XX 区 XX 街道（乡、镇）。

9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

(1) “医术专长”填写内容为：“**中医药技术方法治疗**疾病（或

**专科）”。“中医药技术方法”指内服方药和外治技术，原则上申报“中医药技术方法”不超过 3 种；“治疗病证的范围”指中医专病或专科，原则上不超过 1 种。例：内服方药治疗肺胀病、内服方药结合普通针刺治疗肺胀病、普通针刺、推拿治疗肺胀病等.

(2)中医疾病名称、专科分类和中医外治技术种类应分别按照公布的《中医疾病名称与分类代码表》《中医专科名录》和《中医医疗技术目录》填报。

10.近五年服务人数：是指《中医药法》施行之日前近五年内应用医术专长服务的人数。

11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。

12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。

13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。

14.推荐医师基本情况：需附推荐医师的医师资格证书、医师执业证书、职称证书等复印件。

15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。

16.申请人需根据括号中标红的注释内容填写申请表，不得原搬照抄。

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