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重症患者肾脏替代治疗-重症医学职称辅导

2015-11-23 14:21 医学教育网
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重症医学职称辅导之重症患者肾脏替代治疗:

生物学标志物,生物学标记物可能在肾脏替代治疗时机选择中发挥重要作用,但目前仍处于研究阶段,尚无统一标准。

国外一项研究发现,以中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白278 ng/ml作为急性肾损伤(AKI)患者须接受肾脏替代治疗的临界值,敏感性和特异性分别为76%和80%.

血及尿胱蛋白酶抑制剂C(CyC)水平均可预测急性肾损伤、肾脏替代治疗及病死率,可用于AKI的早期诊断,尤其对院内新出现AKI患者,意义更为明显;但在心脏外科术后发生AKI患者中, CyC无法预测肾脏替代治疗需求。最近一项多中心研究发现,与血肌酐相比,血、尿中的CyC水平不能更早地预测AKI,亦无预测肾脏替代治疗需求的作用。

N-乙酰-β-D氨基葡糖苷酶(NAG)被证实可用于预测肾脏替代治疗需求,在需要该治疗的患者中,NAG水平较高。此外,肾损伤分子1、α1微球蛋白等也被用于早期诊断AKI及作为开始肾脏替代治疗的参考。

合并AKI重症患者的治疗时机 对伴有AKI重症患者的肾脏替代治疗指征把握,以及首次开始时机的探索,仍是目前临床研究的难点和热点之一。

近期一项荟萃分析发现,在伴有AKI的重症患者中,早期比晚期肾脏替代治疗组的28天病死率显著降低。目前肾脏替代治疗时机定义仍多参考RIFLE、急性肾损伤网络标准,根据血尿素氮、肌酐水平及尿量进行判断。

在重症患者中,肾脏替代治疗的开展应慎重,过早治疗对重症患者可能有害。有研究发现,肾脏替代治疗是重症AKI患者病死率的独立危险因素。

重症感染及感染性休克患者的治疗剂量 既往观点认为,在上述患者中,高流量血液滤过可能会更有效地清除炎症因子、改善患者预后,因此一般学者建议采用35 ml/(kg·h)以上超滤率。然而,目前尚无明确证据证实更大的肾脏替代治疗剂量更有效。既往研究结果仍支持选择35~45 ml/(kg·h)的剂量治疗重症感染及感染性休克患者,并不常规推荐更大剂量。重症感染患者理想的剂量尚不可知。

有研究发现,采用剂量为50 ml/(kg·h)及85 ml/(kg·h)的肾脏替代治疗重症感染合并AKI患者,两组患者的28天和90天病死率均无明显差异。

已完成的IVORIE研究(结果尚未正式发表)显示,与35 ml/(kg·h)超滤率相比, 70 ml/(kg·h)的治疗剂量并不能更好地改善感染性休克合并AKI患者预后,且经治者的血磷、维生素C等丢失更多。两组血管活性药物需求量、氧合及住院时间等均无显著差异。

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