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住院医师培训“急性心肌梗死的诊断及治疗”课程在清华长庚医院举办

2017-01-06 18:55 医学教育网
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为了提高住院医师对急性胸痛的认识,清华长庚医院举办住院医师培训“急性心肌梗死的诊断及治疗”课程,准确识别、诊断此类危重症患者是提高医疗质量的关键。

入冬以来,寒风肆掠,雾霾侵袭,清华长庚医院急诊内科诊治的急性胸痛患者数量与日俱增,其中包括许多以急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层为首的“急”“重”症病患。作为驻扎在急诊1线的内科部住院医师,清华长庚医院心脏内科缪国斌主任医师于2016-12-20日在09B病房面向全体内科部住院医师讲授“急性心肌梗死的诊断及治疗”课程。

冬季向来是以急性冠脉综合征为首的心脏内科各种急症高发季节,入冬以来,清华长庚医院心脏内科陆续收治年龄跨度从28岁到90岁高龄的急性心肌梗死数十例,平均每周均有4-5例新诊断的心肌梗死患者。此外,肺栓塞及主动脉夹层患者也屡见不鲜。缪国斌主任从急性冠脉综合征入手,综合急性心肌梗死患者发病率,发病特点,典型心绞痛发病特点及心肌梗死胸痛与急性肺栓塞胸痛、主动脉夹层胸痛的鉴别点。对于怀疑急性心肌梗死的患者,病史和心电图是确诊最关键的因素。急性心肌梗死患者一般均有一项或者数项危险因素,其胸痛常常被活动、情绪激动、或寒冷天气所诱发,也可发生在夜间睡眠中。典型的疼痛性质是闷痛、压榨样疼痛,就如同胸口放了一块大石头一样,有时疼痛会向后背、双侧颈部以及双上肢内侧放射,可伴有呼吸困难、出冷汗等不适。一般的心绞痛疼痛持续时间约3-5分钟左右,停止活动,平静心情或含服硝酸甘油后可逐渐缓解。一旦进展为急性心肌梗死,那么疼痛将十分剧烈,患者甚至有濒死的恐惧感,疼痛持续半小时以上,休息或者含服硝酸甘油、速效救心丸等均不能缓解。对于此类病人,接诊10分钟内必须完成第一份心电图,并抽取静脉血完善心脏损伤标志物检查,如第一份心电图不能确诊,那么至少每隔半小时复查心电图,每小时抽一份心肌酶,直到确诊为止。切忌因等待心肌酶的结果而耽误心肌梗死诊断。时间就是心肌,时间就是生命。“早期打通血管,限制梗塞面积,抢救濒死心肌”是急性心肌梗死的治疗原则。一旦确诊急性心肌梗死,那么立即启动清华长庚医院“胸痛诊疗流程”,以最快速度开通急性心肌梗死救治绿色通道,最短时间内开通罪犯血管将大大改善患者长期预后。

此外,对于急性胸痛患者,应该常规测量双上肢血压,触诊双侧桡动脉搏动,如双上肢血压不对称(收缩压相差>20mmHg,舒张压相差>10mmHg)、双侧桡动脉搏动不对称,应考虑主动脉夹层可能。如出现患者出现间断、或者突发单侧肢体无力,也应考虑主动脉夹层,行胸部CTA检查以明确诊断。对于入室查指氧饱和度偏低,尤其是胸痛症状不典型,疼痛与呼吸相关,有下肢水肿、长期卧床、恶性肿瘤、骨折病史的病人,需要警惕急性肺栓塞可能,除常规胸片外,一个D-dimer可以帮助我们进行除外诊断,如果D-dimer升高,除外急性心肌梗死,那么肺动脉增强CT(CTPA)对于明确诊断来说将是必要的。

一旦确定急性心肌梗死、急性肺动脉栓塞或者主动脉夹层,那么立即开启急诊绿色通道,请专科医师急会诊,同时给予相应的处理:如急性心肌梗死病人予爱倍扩血管,负荷剂量阿司匹林、氯吡格雷抗血小板并联系心脏内科专科启动绿色通道,行冠脉介入治疗;急性肺栓塞病人请血管外科专科会诊,评估溶栓及血管内取栓适应症;主动脉夹层病人可先予β受体阻滞剂,请心内科、血管外科会诊,制定长期治疗策略。

最后内科部部长、心脏内科主任张萍教授进行总结:内科部住院医师对急性胸痛患者应予以高度重视,建立完备、缜密的鉴别诊断思路。首先应将常见的胸痛急重症,即急性心肌梗死、主动脉夹层及急性肺栓塞放在考虑的第一位,胸痛患者应常规行心电图(每半小时复查1次,直到完全除外急性心肌梗死)、查心脏损伤标志物、凝血(包括D-dimer)、血气分析,完善胸片检查;此外,胸痛患者还应该除外消化系统急症,如消化道溃疡出血、胃底食管静脉曲张、反流性食管炎等疾病,不仅因为此类疾病有时症状表现类似急性心肌梗死,而且患者一旦误诊为急性心肌梗死,使用抗栓药物会导致急性消化道出血,从而加重患者病情。最后,作为急诊、病房1线医生,加强学习,多从临床实践中总结自己所遇到的胸痛患者接诊思路,诊断经过及治疗结果,有利于年轻医生的成长,更好的为病患服务。

清华长庚医院举办住院医师培训“急性心肌梗死的诊断及治疗”课程后有效避免误诊、漏诊,为急性胸痛的患者鉴别诊断做出贡献。

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