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疾病部分——肿　瘤

第02讲　子宫内膜癌

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　　子宫内膜癌
　　※子宫内膜癌——诊断公式
　　

　　※子宫内膜癌——分型

	Ⅰ型（雌激素依赖型）	Ⅱ型（非雌激素依赖型）
患者年龄	肥胖、高血压、糖尿病	年老体弱，高龄患者
发生率	80%	20%
组织学类型	子宫内膜样腺癌	浆液性腺癌，透明细胞腺癌等
子宫内膜病变基础	增生明显	萎缩，轻度增生
分级，分期	低，低	高，高
预后	好	差
雌、孕激素受体	阳性，孕激素治疗有效	阴性或低表达
分子事件	PTEN基因失活和微卫星不稳定	p53基因突变和HEB2基因过度表达

　　※超声检查——在子宫内膜癌诊断中的应用
　　阴道超声检查：绝经后女性的子宫内膜厚度＜4mm，其阴性预测值达到96%；如果≥5mm，要考虑子宫内膜增生、子宫内膜癌的可能性，需要行诊断性刮宫明确。
　　典型子宫内膜癌阴道超声图像为：宫腔内有实质不均质回声或者宫腔线消失、肌层内有不均质回声区。

　　※子宫内膜癌——分期
　　【分期】手术－病理分期（FIGO，2009）
　　Ⅰ期　癌局限于宫体；
　　Ⅱ期　癌扩散至宫颈；
　　Ⅲ期　癌局部或区域转移；
　　Ⅳ期　膀胱、直肠、远处转移。

子宫内膜癌手术-病理分期（FIGO， 2009年）
期别	肿瘤范围
I期^a IA^a IB^a Ⅱ期^a Ⅲ期^a ⅢA^a ⅢB^a ⅢC^a ⅢC1^a ⅢC2^a Ⅳ期^a ⅣA^a ⅣB^a	肿瘤局限于子宫体无或＜1/2肌层浸润 ≥1/2肌层浸润癌瘤累及子宫颈间质，但未扩散至宫外^b 局部和（或）区域扩散癌瘤累及子宫体浆膜层和（或）附件^c 阴道和（或）宫旁受累^c 癌瘤转移至盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结^c 癌瘤转移至盆腔淋巴结癌瘤转移至腹主动脉旁淋巴结无论有/无盆腔淋巴结转移癌瘤累及膀胱和（或）肠黏膜；或远处转移癌瘤累及膀胱和（或）肠道黏膜远处转移，包括腹腔转移和（或）腹股沟淋巴转移

　　^a可以是G1、G2、G3
　　^b宫颈管腺体累及为Ⅰ期
　　^c腹水细胞学阳性应当单独报告，不改变分期

　　※子宫内膜癌——治疗

原则：以手术为主的综合治疗
1.手术治疗	·Ⅰ期：全子宫加双侧附件切除术 ·Ⅱ期：改良广泛性全子宫及双侧附件切除，同时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除 ·Ⅲ期和Ⅳ期：行肿瘤减灭术
2.放疗、化疗	辅助治疗：清除残存病灶；或有复发高危因素者。
3.药物治疗	①孕激素治疗：》主要用于晚期及复发患者》高效、大剂量、长期应用；》至少连续使用12周以上方可评定疗效 ②抗雌激素治疗：他莫昔芬

　　※子宫内膜癌——手术注意事项

　　※子宫内膜癌——术后辅助治疗

术后——根据预后高危因素对患者进行分组，分为低、中、高危组，以指导术后的辅助治疗选择
影响子宫内膜癌患者预后的高危因素包括：①年龄大于60岁；②）深肌层浸润（ⅠB期）；③低分化（G3级）；④浆液性或者透明细胞癌；⑤脉管浸润；
低危组	√仅有一个高危因素	术后不需做任何辅助治疗
中危组	√有2个及以上高危因素	单纯进行阴道后装放疗
高危组	√有3个及以上高危因素 √或术前考虑肿瘤局限于宫体（Ⅰ期），但术后经手术-病理分期属于Ⅱ期或Ⅲ期者	盆腔外照射+化疗

　　※子宫内膜癌——孕激素治疗
　　＞＞适用于：保留生育功能的早期子宫内膜癌患者
　　　　　　　　晚期或复发子宫内膜癌患者的综合治疗方法之一。
　　＞＞疗效评估：孕激素受体（PR）阳性者，有效率可达80%。
　　　　　　　　　至少应用12周以上方可评定疗效。
　　＞＞常用药物及用法：醋酸甲羟孕酮 250～500mg/d口服；
　　　　　　　　　　　　甲地孕酮 160～320mg/d口服；
　　　　　　　　　　　　己酸孕酮 500mg肌内注射，每周2次。
　　＞＞不良反应：长期使用可有水钠潴留或药物性肝炎等副作用，停药后可恢复。
　　　　　　　　　有血栓性疾病史者慎用。

题～分　　【案例分析题】（1～8题共用）　　女性，66岁，55岁绝经，近2周出现阴道出血。患者从未生育，绝经前月经不规律，否认应用过雌激素替代治疗。并患严重糖尿病，现口服降糖药物治疗。查体：患者呈肥胖体态，体重86kg，身高159cm，BMI 34kg/m²，BP 150/90mmHg，T 37.2℃，心、肺检查正常。腹部肥大，未触及肿块。妇科检查，外生殖器正常，子宫正常大小，附件未触及肿块。　　「印象」　　绝经后阴道流血+内膜癌三联征（肥胖、糖尿病、高血压）　　——内膜癌？　　1.询问病史时下列哪几项不支持本病的诊断　　A.妊娠情况（支持，未婚少产是内膜癌高危因素）　　B.生育期月经情况（支持，无排卵性功血是内膜癌高危因素）　　C.体重的变化情况（支持，肥胖、高血压、糖尿病是内膜癌高危因素）　　D.高脂血症（支持，同上）　　E.糖尿病（支持，同上）　　F.高血压病史（支持，同上）　　G.是否曾诊为多囊卵巢综合征（支持，PCOS是内膜癌高危因素）　　H.是否使用过大剂量孕激素（错误，孕激素可抑制内膜增生）　　I.乳腺癌、卵巢癌家族史（支持，家族史是内膜癌高危因素）


	『正确答案』H

2.该病人最可能的诊断是　　A.老年性阴道炎　　B.子宫肌瘤　　C.子宫颈癌　　D.子宫内膜癌（绝经后阴道流血+内膜癌高危因素=典型内膜癌）　　E.萎缩性子宫内膜炎　　F.原发性输卵管癌


	『正确答案』D

3.需与本例进行鉴别诊断的疾病不包括　　A.子宫内膜不典型增生（正确，内膜癌癌前病变）　　B.子宫内膜息肉（正确，可有阴道出血）　　C.浆膜下子宫肌瘤（不需鉴别，绝经后肌瘤已萎缩，且无阴道出血）　　D.围绝经期功血（错误，已经不是围绝经期了）　　E.子宫颈管腺癌（正确，可有阴道出血）　　F.老年性阴道炎（正确，可有阴道出血）　　G.原发性输卵管癌（正确，可有阴道出血）　　H.卵巢癌（正确，功能性肿瘤会有不规则阴道流血）　　思路：所有可导致异常阴道出血的疾病，均需与内膜癌鉴别！


	『正确答案』C D

4.下列哪项检查无助于本病例的诊断　　A.子宫附件超声检查（有意义，可了解内膜厚度等）　　B.子宫附件MRI检查（有意义，可了解周围浸润情况）　　C.分段诊刮＋病理（最有意义，可确诊！）　　D.宫颈细胞学检查（有意义，筛查，并排除宫颈癌引起的出血）　　E.腹腔镜检查（错误，“腹腔、附件未触及包块”）　　F.宫腔镜检查（有意义，可确诊）　　G.阴道镜检查（错误，无意义）　　H.胸片（错误，无意义）　　I.血清CA125检查（有意义，内膜癌时CA125升高）


	『正确答案』EGH

5.诊刮病理结果：腺上皮细胞增生、层次增多、排列紊乱、极性消失、细胞核大深染有异型性，有病理性核分裂应诊断为　　A.子宫内膜癌（正确）　　B.无排卵性功血（错误，绝经后哪来的功血？！）　　C.有排卵性功血（错误，同上）　　D.子宫内膜不典型增生（错误，无病理性核分裂）　　E.子宫内膜单纯性增生（错误，单纯性增生无异型性！）　　F.子宫内膜复杂性增生（错误，复杂性增生细胞核无异型性，但可继续发展为不典型增生）　　G.子宫内膜炎（错误，内膜炎应见中性粒细胞，无异型性）　　H.子宫内膜结核（错误，结核应见干酪样坏死、结核结节）


	『正确答案』A

6.该患者术前MRI检查示：子宫前壁病灶直径为2cm，侵蚀深度为1/3肌层，下缘达宫颈内口下0.5cm，深达0.5cm。最佳处理方案是　　A.筋膜内子宫切除及双附件切除　　B.筋膜外子宫切除＋盆腔及腹主动脉淋巴结切除术　　C.改良广泛子宫切除术及附件切除＋盆腔及腹主动脉淋巴结切除术　　D.放射治疗　　E.大剂量孕激素治疗　　F.他莫昔芬　　G.紫杉醇联合顺铂治疗


	『正确答案』C 　　题示：“下缘达宫颈内口下0.5cm，深达0.5cm” 　　——内膜癌累及宫颈　　——临床分期Ⅱ期

7.术中腹腔冲洗液中查到癌细胞，快速病理结果为子宫内膜样腺癌，最深处侵及1/2肌层，并累及宫颈间质。按照FIGO 2009正确的分期应当是　　A.ⅠA期　　B.ⅠB期　　C.Ⅱ期　　D.Ⅲ期　　E.0期


	『正确答案』C

8.术后常规病理证实为子宫内膜样腺癌，且已有盆腔淋巴结转移。则此时的治疗应当是　　A.术后加放射治疗　　B.术后加甲羟孕酮400mg/d，连用2个月　　C.术后加他莫昔芬10mg/d，连用2个月　　D.手术已可满足要求，随访即可　　E.术后不需加化疗


	『正确答案』A 　　术后放疗——适用于深肌层浸润、特殊组织学类型、淋巴结转移、腹腔冲洗液/腹腔细胞学检查阳性或有残余病灶者。

【B型题】（1～3题共用选项）　　A.ⅠA期　　　B.ⅠB期　　C.ⅠC期　　　D.Ⅱ期　　E.Ⅲ期　　关于子宫内膜癌分期　　1.癌局限于子宫内膜，为　　2.癌局限于宫体，侵犯肌层≥1/2为　　3.子宫内膜癌术后病理报告：肿瘤侵犯宫颈间质


	『正确答案』1.A，2.B，3.D

【A型题】　　下列哪项不是子宫内膜癌的高危因素　　A.肥胖　　B.未婚　　C.糖尿病　　D.未产　　E.性生活紊乱


	『正确答案』E 『答案解析』性生活紊乱——是宫颈癌的高危因素。

子宫内膜癌的生长特点哪项恰当　　A.生长迅速，易早期淋巴转移　　B.生长迅速，易直接蔓延　　C.生长缓慢，大部分为晚期癌　　D.生长缓慢，大部分为早期癌　　E.生长迅速，部分易血行转移


	『正确答案』D 『答案解析』与卵巢癌相反——大部位为晚期。

子宫内膜癌治疗时不需要考虑的因素是　　A.子宫肌层浸润深度　　B.是否绝经　　C.病理类型　　D.细胞分化程度　　E.宫颈管是否受累


	『正确答案』B 『答案解析』围绝经期和绝经后均为内膜癌高发年龄。

子宫内膜癌的叙述错误的是　　A.子宫内膜腺瘤样增生过长属癌前病变　　B.不典型增生为癌前病变　　C.宫腔镜检查可协助诊断　　D.确诊需根据病理学检查结果　　E.子宫内膜透明细胞癌恶性程度较高


	『正确答案』A 　　【子宫内膜病理变化】

　　下面药物不能用于治疗子宫内膜癌的为
　　A.他莫昔芬
　　B.甲羟孕酮
　　C.己酸孕酮
　　D.甲地孕酮
　　E.尼尔雌醇

『正确答案』E

53岁妇女，绝经4年，阴道流脓血样物伴有臭味月余。妇科检查：子宫稍大、稍软，有压痛，双附件未触及异常，分泌物脓血性，有臭味。诊断性刮宫术中操作，错误的是　　A.应全面搔刮宫腔，力求取材全面　　B.先用小刮勺搔刮宫颈管，再刮宫腔　　C.刮出物分别送病理　　D.诊刮刮出内膜为“烂肉样”，应尽量刮净　　E.静滴广谱抗生素消炎治疗


	『正确答案』D

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下面药物不能用于治疗子宫内膜癌的为　　A.他莫昔芬　　B.甲羟孕酮　　C.己酸孕酮　　D.甲地孕酮　　E.尼尔雌醇


	『正确答案』E

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