妇产科主治医师-精选考点（2022）-精选考点

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妇产科主治医师精选考点

第12讲　异位妊娠

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　　异位妊娠
　　

　　异位妊娠考纲要求

细目	要点	要求	科目
异位妊娠	1.输卵管妊娠 ①病因 ②病理 ③临床表现 ④诊断 ⑤鉴别诊断 ⑥治疗 2.其他部位妊娠（卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠）	掌握掌握掌握掌握掌握掌握熟悉	② ② ③ ③ ② ③ ③

　　异位妊娠：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，俗称宫外孕。是妇产科常见的急腹症
　　

　　异位妊娠最常见的部位是
　　输卵管壶腹部 78%，其次是峡部

输卵管妊娠最常见的着床部位为　　A.伞部　　B.峡部　　C.壶腹部　　D.间质部　　E.峡部和间质部交界处


	『正确答案』C 『答案解析』输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占78%。其次是峡部、伞部，间质部妊娠较少见。

　　
　　考点一：异位妊娠的病因
　　·输卵管炎症导致管腔粘连狭窄——主要病因
　　·输卵管手术史：结扎
　　·输卵管发育不良或功能异常：输卵管过长等
　　·辅助生殖技术：助孕技术
　　·避孕失败
　　·其他：子宫肌瘤压迫输卵管、子宫内膜异位症

　　
　　考点二：异位妊娠的病理
　　输卵管妊娠的变化与结局
　　1.输卵管妊娠流产：最常见，妊娠8～12周壶腹部妊娠
　　2.输卵管妊娠破裂：最严重，妊娠6周左右输卵管峡部妊娠；短期内可发生大量腹腔出血，使患者出现休克

输卵管壶腹部妊娠其多见的结果为　　A.输卵管妊娠流产　　B.输卵管妊娠破裂　　C.胚胎可发育至3个月以上　　D.输卵管妊娠中最危险的一种　　E.胚胎死亡吸收


	『正确答案』A 『答案解析』输卵管壶腹部妊娠其多见的结果是输卵管妊娠流产。

　　3.陈旧性宫外孕
　　输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连
　　4.继发性腹腔妊娠，很少见
　　5.子宫变化
　　子宫增大变软，小于停经周数
　　子宫内膜出现蜕膜反应
　　胚胎受损或死亡，阴道排出三角形蜕膜管型物质
　　子宫内膜呈增生期改变，可见A-S反应
　　Arias-Stella（A-S）反应，为子宫内膜过度增生和分泌的反应，是因甾体激素过度刺激引起，对诊断有一定价值

　　
　　考点三：异位妊娠的临床表现

停经	·多有6～8周停经史
腹痛主要症状	·未破：一侧下腹部隐痛或酸胀感 ·破裂：突感一侧下腹部撕裂样疼痛——肛门坠胀感 ·疼痛由下腹部向全腹部扩散 ·肩胛部放射性疼痛及胸部疼
阴道流血	·一般不超过月经量（内出血）
晕厥与休克	·腹腔内出血及剧烈腹痛→晕厥，重者可有失血性休 ·症状可与阴道流血量不成正比

　　【体征】：破裂——内出血——休克

腹部检查	·急腹症 ·触诊：压痛、反跳痛，但肌紧张轻微 ·患侧下腹部可触及包块 ·叩诊：移动性浊音（+）
盆腔检查	·肛门坠胀感、阴道后穹隆饱满，有触痛 ·宫颈举痛或摇摆痛，此为主要体征之一 ·内出血多子宫可有漂浮感

女，26岁，突发腹痛、阴道流血1天，在急诊室检查： BP 60/40mmHg，面色苍白。最有价值的病史或查体所见是　　A.下腹坠胀感明显　　B.阴道流血量与贫血程度不相符　　C.贫血貌　　D.出现多次呕吐　　E.一侧下腹部持续性剧烈疼痛


	『正确答案』B 『答案解析』育龄期妇女，腹痛+阴道流血+休克，考虑异位妊娠。可见阴道流血量与贫血程度不相符，休克程度多与阴道流血量不成正比。

已婚妇女，停经48天，阴道少量流血1天，今晨无原因出现下腹剧痛，伴恶心、呕吐及一过性晕厥，查体：面色苍白，BP 60/40mmHg，脉搏120次/分。下述特征不应出现的是　　A.宫颈举痛　　B.阴道后穹隆饱满　　C.腹部压痛及反跳痛　　D.子宫如孕50天大小、质软　　E.移动性浊音（-）


	『正确答案』E 『答案解析』本题考虑异位妊娠，有休克表现，其腹叩诊移动性浊音可阳性。

　　考点四：异位妊娠的诊断

血β-hCG测定	·早期诊断异位妊娠的重要方法 ·阴性——排除异位妊娠 ·异位妊娠时体内hCG水平较宫内妊娠低 ·血β-HCG阳性——需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠
B超	·子宫增大但宫腔内空虚，无孕囊声像 ·宫旁出现低回声区，探及胚芽及原始心管搏动，便可诊断异位妊娠 ·异位妊娠没流产没破裂时的选择 ·血hCG≥3500U/L时，若未见宫内妊娠囊，高度怀疑异位妊娠
阴道后穹窿穿刺	·最简单可靠的诊断方法， ·适用于疑有腹腔内出血的病人，抽出暗红色不凝血，说明有血腹症存在 ·有肛门坠胀感时的选择

腹腔镜	·治疗的价值更大 ·有助于提高妊娠诊断的准确性
诊断性刮宫	·阴道流血多时刮宫 ·切片见到绒毛膜——诊断宫内妊娠 ·仅见蜕膜——诊断异位妊娠

　　
　　考点五：异位妊娠的鉴别诊断

　　
　　考点六：异位妊娠的治疗——手术为主，保守为辅

输卵管妊娠保守治疗最常用的药物是　　A.米非司酮 B.甲氨蝶呤　　C.天花粉　 D.氟尿嘧啶　　E.前列腺素


	『正确答案』B 『答案解析』甲氨蝶呤可破坏绒毛的组织结构，促使胚胎组织脱落、坏死，杀死存活在人体内较长时间的胚胎组织；肌内注射，0.4mg/kg.d，5日为一疗程；或单次肌注50mg/m2,至hcg降至5U/L，需3～4周；或超声引导下输卵管妊娠囊内注入

关于输卵管妊娠的错误说法是　　A.破裂所致的出血远较流产严重　　B.间质部妊娠破裂时易出现失血性休克　　C.子宫增大变软　　D.子宫大小正常　　E.子宫内膜出现蜕膜反应


	『正确答案』D 『答案解析』输卵管间质部为通入子宫角的肌壁部分，管腔周围子宫肌层较厚，因此可维持妊娠到4 个月左右发生破裂，短时间内发生大量的腹腔内出血。

关于输卵管妊娠的诊断哪项是错误的　　A.有时没有停经史诊断仍可成立　　B.后穹隆穿刺抽不出血液可排除异位妊娠　　C.阴道有蜕膜管型排出有助诊断　　D.输卵管妊娠破裂常有晕厥与休克　　E.盆腔检查时宫颈可有举痛


	『正确答案』B 『答案解析』输卵管妊娠其后穹隆穿刺抽不出血液可诊断异位妊娠。

输卵管妊娠应立即手术的治疗是　　A.阴道持续出血　　B.休克　　C.后穹隆穿刺抽出血液　　D.妊娠试验阳性　　E.一侧附件扪及包块


	『正确答案』B 『答案解析』异位妊娠时，若出现休克征象，应在积极纠正休克的同时立即手术，如不紧急手术的话，仍有腹腔内出血，则休克难以纠正。

不符合输卵管妊娠化学药物治疗条件的是　　A.无药物治疗禁忌证　　B.输卵管妊娠未破裂或流产　　C.输卵管妊娠包块直径超过4cm 　　D.无明显内出血　　E.血HCG<2000U/L


	『正确答案』C 『答案解析』化疗必需用于异位妊娠确诊和排除了宫内妊娠的患者。符合下列条件可采用此　　法：①无药物治疗的禁忌证；②输卵管妊娠未发生破裂；③妊娠囊直径＜4cm；④血hCG<2000U/L；⑤无明显内出血。主要的禁忌证为：①生命体征不稳定；②异位妊娠破裂；③妊娠囊直径≥4cm或≥3.5cm伴胎心搏动；④药物过敏、慢性肝病、血液系统疾病、活动性肺部疾病、免疫缺陷、消化性溃疡等。

（1～3题共用题干）女，27岁。G2P0，平时月经规律，停经40天，右下腹剧痛4小时伴头晕、肛门坠胀感。查体：BP 90/60mmHg，面色苍白，痛苦面容，腹部轻度肌紧张，压痛，反跳痛，尤以右下腹为著，移动性浊音（＋），妇检宫颈举动，子宫稍大，右附件区可及不规则包块4cm×3cm×3cm，压痛，尿hCG（＋），血红蛋白100g/L。　　1.可能的诊断是　　A.卵巢囊肿蒂扭转　　　B.卵巢囊肿破裂　　C.黄体囊肿破裂　　　　D.子宫内膜异位囊肿破裂　　E.输卵管妊娠破裂


	『正确答案』E 『答案解析』患者停经，宫颈举痛，HCG阳性，首先考虑是妊娠，右下腹剧痛，移动性浊音阳性，考虑是异位妊娠破裂，最佳答案是输卵管妊娠破裂。

2.简单可靠的诊断方法是　　A.血hCG测定　　B.B超检查　　C.后穹隆穿刺　　D.腹腔镜检查　　E.诊断刮宫


	『正确答案』C 『答案解析』阴道后穹隆穿刺：最简单可靠的诊断方法。　　>>抽出不凝血液，说明有血腹症存在。　　>>穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。

3.下述何种处理方法最为适宜　　A.中药治疗　　B.全身应用甲氨蝶呤　　C.局部应用甲氨蝶呤　　D.严密观察　　E.抗休克同时急诊手术


	『正确答案』E 『答案解析』患者腹腔内有出血征象，有休克征像、腹膜刺激征，需抗休克同时积极手术治疗。

　　【异位妊娠核心考点总结——上官颖老师】：
　　1.病因：输卵管炎症、粘连
　　2.病理结局：
　　输卵管壶腹部妊娠：孕8～12周，流产
　　输卵管峡部妊娠：孕6周，破裂，急腹症
　　3.临床表现：停经+一侧下腹剧痛+休克／肛门坠胀／后穹窿饱满（提示内出血-破了）=输卵管妊娠破裂
　　4.辅助检查：
　　未破——首选B超；破裂——首选阴道后穹窿穿刺
　　5.处理：
　　保守治疗——未破；抗休克同时手术——破裂

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