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第一节　绪　论

第01讲　职业卫生与职业医学的研究对...

第四节　毒物与职业中毒

第01讲　毒物与职业中毒概述

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　　大纲要点

细目	要点
1.概述	（1）生产性毒物与职业中毒的概念
	（2）生产性毒物的来源与存在形态
	（3）生产性毒物的接触机会
	（4）生产性毒物进入人体的途径
	（5）毒物在体内的代谢过程
	（6）影响毒物对机体作用的因素
	（7）职业中毒的临床类型及诊断
	（8）急救与治疗原则
	（9）预防措施
2.金属	（1）铅：对血红素合成的影响；慢性铅中毒的临床表现、诊断、治疗与处理原则
2.金属	（2）汞：汞中毒的临床表现、诊断、治疗与处理原则
3.刺激性气体	（1）概念与种类
	（2）气体理化特性及毒作用表现
	（3）化学性肺水肿及其临床分期与防治
	（4）氯气：毒作用
	（5）氮氧化物：毒作用

4.窒息性气体	（1）概念与分类
	（2）毒作用特点
	（3）一氧化碳：中毒机制、临床表现、防治原则
	（4）氰化氢：中毒机制、临床表现、防治原则
	（5）硫化氢：中毒机制、临床表现、防治原则
5.有机溶剂	（1）理化特性、毒作用特点、对健康的影响
	（2）苯：毒作用表现、诊断、防治原则
	（3）甲苯和二甲苯：毒作用表现、诊断、防治原则
	（4）正己烷：毒作用表现、诊断、防治原则
6.苯的氨基和硝基	（1）毒作用特点、诊断与处理原则
	（2）三硝基甲苯的毒作用表现
	（3）苯胺：毒作用表现
7.高分子化合物	（1）概述
7.高分子化合物	（2）氯乙烯、二异氰酸甲苯酯、含氟塑料的毒作用表现、防护原则
8.农药	（1）有机磷农药：中毒机制、临床表现、治疗与处理原则、预防措施
8.农药	（2）拟除虫菊酯类农药：临床表现及处理原则

　　
　　概述
　　◆毒物与职业中毒的概念
　　毒物是指在一定条件下，投予较小剂量可造成机体功能或器质性损害的化学物。
　　中毒是指机体因毒物作用引起一定程度的损害而出现的疾病状态。
　　生产性毒物是指在生产过程中产生的，存在于工作环境中的毒物。
　　劳动者在生产过程中由于接触生产性毒物而引起的中毒称为职业中毒。

　　◆毒物存在的形态
　　1.毒物在生产过程中的存在形式
　　主要的存在形式有：原料、中间产品、辅助材料、成品；副产品或废弃物、夹杂物。此外，生产过程中的毒物还可有“分解产物”或“反应产物”。如，聚氯乙烯塑料加热至160～170℃时可分解产生氯化氢等。
　　2.毒物在生产环境中存在的形态
　　生产性毒物通常以固体、液体、气体或气溶胶的形态存在。
　　气态毒物：如氮氧化物、一氧化碳、硫化氢等。
　　固体物质升华、液体物质蒸发或挥发时形成蒸气，如汞蒸气。
　　对液态物质进行加热、搅拌、喷雾、通气及超声处理时可加速挥发，如苯。
　　2.毒物在生产环境中存在的形态（★重点掌握）
　　飘浮在空气中的粉尘、烟和雾统称为气溶胶。
　　能较长时间悬浮在空气中的固体微粒称为粉尘，其直径大小多在0.1～10μm。
　　悬浮在空气中直径小于0.1μm的固体微粒称为烟（尘）。
　　悬浮于空气中的液态微滴为雾。
　　就同一种生产性毒物而言，其存在的形态常不是单一的、固定不变的。

　　
　　◆接触生产性毒物的机会
　　01　原料的生产
　　02　原料的应用
　　03　一定的条件下接触到毒物（通风不良）
　　04　局限空间（易发生缺氧窒息、爆炸和化学中毒）

　　
　　◆生产性毒物进入人体的途径
　　在生产条件下毒物主要经呼吸道、皮肤进入人体；亦可经消化道进入人体。
　　
　　1.呼吸道
　　特点：肺泡壁极薄、扩散面积大、供血丰富。进入呼吸道的毒物，未经肝脏生物转化过程即通过肺泡直接进入大循环并分布全身，其毒性作用发生较快。
　　气态毒物经呼吸道吸收，主要受其浓度、血/气分配系数、水溶性的影响，其次为劳动强度、肺通气量、肺血流量及劳动环境的气象条件等因素。

　　2.皮肤
　　某些毒物如芳香族氨基和硝基化合物、有机磷酸酯类、金属有机化合物（四乙基铅）以及有机溶剂等可透过完整皮肤而进入体内。
　　经皮肤吸收的途径有两种：一是通过表皮屏障到达真皮，进入血液循环；另一种通过汗腺，或通过毛囊与皮脂腺，绕过表皮屏障而到达真皮。两途径均不经肝脏而直接进入大循环。分子量和脂水分配系数。
　　3.消化道
　　此种职业中毒较少，但个人卫生习惯不良和发生意外时可经消化道进入体内。
　　进入呼吸道的难溶性的粉尘和烟被呼吸道清除后，可经咽部进入消化道。进入消化道的毒物主要在小肠吸收，经门静脉、肝脏再进入大循环。有的毒物如氰化物在口腔内即可通过黏膜吸收。

　　
　　◆毒物在体内的代谢过程
　　1.分布
　　毒物被吸收后，随血液循环分布到全身。大多数毒物在体内的分布并不均匀，具有选择性，相对集中于体内并直接发挥毒作用的某些组织器官（靶器官）。铅、氟集中于骨骼，CO集中于红细胞。
　　动态变化：最初毒物常分布于血液循环充沛且易透过细胞膜的组织器官，随后逐渐移向血液循环较差的部位。

　　2.生物转化进入体内的毒物，有的可直接作用于靶部位产生毒效应，并可以原形排出。但多数毒物吸收后在体内酶作用下，经受各种生化过程使其化学结构发生一定的改变，称为毒物的生物转化。
　　毒物在体内的生物转化可概括为氧化、还原、水解和结合四类反应。但有的毒物在生物转化过程中反而毒性增强或者由原来无毒成为有毒。许多致癌物如芳香胺、苯并[a]芘等，称为代谢活化。

　　3.排出毒物
　　（1）肾脏：肾脏是排泄毒物及其代谢物的极有效器官，也是最重要的排泄途径。肾脏排出的速度，除受肾小球滤过率、肾小管分泌及对排出物的重吸收影响外，还取决于毒物或其代谢物的分子量、脂溶性、极性和离子化程度。尿中毒物或代谢物的浓度常与其在血液中的浓度密切相关，所以测定尿中毒物或代谢物水平可间接衡量体内负荷情况。
　　（2）呼吸道：气态毒物可从呼吸道以原形排出，例如乙醚、苯蒸气等。排出的方式为被动扩散。
　　（3）消化道：金属毒物如铅、锰，可由肝细胞分泌，经胆汁随粪便排出。
　　（4）其他排出途径：汞可经唾液腺排出；铅、锰可经乳腺排入乳汁；有的还可通过胎盘屏障进入胎儿如铅等。头发和指甲虽不是排出器官和组织，但有的毒物可富集于此，如铅、砷等。

　　4.蓄积毒物蓄积毒物或其代谢产物在接触间隔期内，如不能完全排出，则可在体内逐渐积累，此种现象称为毒物的蓄积。毒物的蓄积作用是引起慢性中毒的物质基础。
　　当毒物的蓄积部位与其靶器官一致时，易发生慢性中毒。例如有机汞蓄积于脑组织。当毒物的蓄积部位与其靶器官不一致时，则称为该毒物的“储存库”，如铅蓄积于骨骼内。
　　有些毒物停止接触后，因其代谢迅速，在体内含量很快降低，难以检出；但反复接触，仍可引起慢性中毒。例如反复接触低浓度有机磷农药，由于每次接触所致胆碱酯酶活力轻微抑制的叠加作用，最终引起酶活性明显抑制，呈现功能蓄积。
　　化学分析的方法能够测出机体内存在该物质或其代谢产物称为物质蓄积。

　　
　　◆影响毒物对机体作用的因素

　　
　　◆职业中毒的临床类型及诊断
　　1.职业中毒的临床类型分为急性、亚急性和慢性3种类型。
　　毒物一次或短时间内大量吸收进入人体后可引起急性中毒，如急性苯中毒等。
　　少量毒物长期吸收进入人体所引起的中毒称为慢性中毒，如慢性铅中毒、锰中毒等。
　　介于两者之间，在较短期间内有较大剂量毒物反复进入人体而引起的中毒，称为亚急性中毒。
　　毒物或其代谢产物在体内超过正常范围，但无该毒物所致的临床表现，呈亚临床状态，称毒物的吸收，如铅吸收。
　　脱离接触毒物一定时间后，才呈现出中毒的临床病变，称迟发性中毒，如锰中毒等。

　　2.主要临床表现
　　有些毒物在生产条件下常表现为慢性中毒，如锰；而有的毒物因其毒性大，蓄积作用又不明显，在生产中因事故常引起急性中毒，如光气。
　　同一毒物，不同类型中毒对人体的损害可累及不同的靶器官，以苯为例，急性苯中毒主要影响中枢神经系统；而慢性苯中毒则主要引起造血系统损害。
　　（1）神经系统：以中枢和周围神经系统为主要毒作用靶器官或靶器官之一的化学物统称为神经毒物。
　　常见毒物有金属、类金属及其化合物、窒息性气体、有机溶剂和农药等。如铅、正己烷、有机磷等
　　可损害运动神经的神经肌肉接点，从而产生感觉和运动神经损害的周围神经病变。一氧化碳、锰等中毒可损伤视锥细胞外系，出现肌张力增高、帕金森病等症状。

　　（2）呼吸系统：引起呼吸系统损害的毒物主要为刺激性气体和致敏物。如氯气、光气、氮氧化物、二氧化硫、硫酸二甲酯等可引起咽炎、喉炎、气管炎、支气管炎等呼吸道病变；严重时可致化学性肺炎、化学性肺水肿及成人呼吸窘迫综合征（ARDS）；有的可引发过敏性哮喘；一些毒物如砷、氯甲醚类、铬等还可引起呼吸道肿瘤。
　　
　　（3）血液系统：毒物可分别或同时引起造血功能抑制、血细胞损害、血红蛋白变性、出血凝血机制障碍等。如铅干扰卟啉代谢，影响血红蛋白合成；砷化氢是剧烈的溶血性物质；苯的氨基、硝基化合物及亚硝酸盐等可导致高铁血红蛋白血症；苯和三硝基甲苯可造成骨髓造血功能损伤等；一氧化碳与血红蛋白结合，形成碳氧血红蛋白血症，可引起组织细胞缺氧窒息等。

　　（4）消化系统：常见的有汞可引起口腔炎、急性胃肠炎、急性或慢性中毒性肝病，铅可引起腹绞痛，有的还可引起牙齿酸蚀症、牙龈色素沉着等。
　　（5）泌尿系统：肾脏是毒物最主要的排泄器官，也是许多毒物的靶器官和贮存器官。测定尿中毒物或其代谢物水平可间接衡量毒物的体内负荷情况。如镉。
　　（6）循环系统：如铊、四氯化碳可直接损害心肌；镍通过影响心肌氧化与能量代谢，引起心功能降低、房室传导阻滞；某些氟烷烃（如氟利昂）可使心肌应激性增强，诱发心律紊乱，促发室性心动过速或引起心室颤动；亚硝酸盐可致血管扩张，血压下降；长期接触一定浓度的一氧化碳、二硫化碳的工人，冠状动脉粥样硬化、冠心病或心肌梗死的发病率明显增高。
　　
　　（7）生殖系统：有些毒物具有“生殖毒性和发育毒性”。铅、镉、汞等重金属可损害睾丸的生精过程，导致精子数量减少，畸形率增加、活动能力减弱；使女性月经先兆症状发生率增高、月经周期和经期异常、痛经及月经血量改变。孕期接触高浓度铅、汞、二硫化碳、苯系化合物、环氧乙烷的女工，自然流产率和子代先天性出生缺陷的发生率明显增高。

　　（8）皮肤：有机和无机的化学物质能导致职业性皮肤病的致病因素中化学因素占90%以上。
　　生产性毒物对皮肤的损害主要表现为：接触性皮炎、光敏性皮炎、职业性痤疮、职业性皮肤溃疡、职业性疣赘、职业性角化过度、皲裂和皮肤肿瘤等。如酸、碱、有机溶剂等所致接触性皮炎和职业性角化过度和皲裂。
　　（9）其他：毒物可引起多种眼部病变，如刺激性化学物可引起角膜、结膜炎；腐蚀性化合物可使角膜和结膜坏死、糜烂；三硝基甲苯、二硝基酚可致白内障；甲醇可致视神经炎、视网膜水肿、视神经萎缩等。
　　氟可引起氟骨症。黄磷可以引起下颌骨破坏、坏死。吸入氧化锌、氧化镉等金属烟尘可引起金属烟热。

　　3.职业中毒的诊断原则

　　
　　◆急救与治疗原则
　　1.职业中毒治疗的分类职业中毒的治疗分为病因治疗、对症治疗及支持治疗三类。
　　病因治疗的目的是阻止毒物继续进入体内，促使毒物排泄以及拮抗或解除其毒作用；
　　对症治疗则是为了缓解毒物引起的主要症状，以促进人体功能的恢复；
　　支持治疗则是提高患者抗病能力，促使其早日恢复健康。

　　2.急性职业中毒
　　（1）现场急救搬离中毒环境，脱去污染衣物。严密注意其意识状态、呼吸、脉搏、血压的变化。
　　（2）阻止毒物继续吸收吸氧、洗胃、导泻等。
　　（3）解毒和排毒金属络合剂、高铁血红蛋白还原剂、氰化物中毒解毒剂、有机磷农药中毒解毒剂。
　　（4）对症治疗保护体内重要器官的功能。
　　
　　常用的特效络合剂和解毒剂有：（★重点掌握）
　　1）金属络合剂：主要有依地酸钙钠、二巯丙醇、二巯基丙磺酸钠、二巯基丁二酸钠等。用于治疗金属类毒物中毒，如铅、汞、砷、锰等。
　　2）高铁血红蛋白还原剂：主要有亚甲蓝（美蓝），用于治疗急性苯胺、硝基苯类中毒。
　　3）氰化物中毒解毒剂：如亚硝酸钠-硫代硫酸钠。
　　4）有机磷农药中毒解毒剂：解磷定、氯磷定、阿托品等。
　　5）氟乙酰胺中毒解毒剂：常用的有乙酰胺（解氟灵）等。

　　3.慢性职业中毒
　　对于慢性中毒患者应脱离毒物接触，及早使用有关的特效解毒剂，应针对慢性中毒的常见症状（如类神经症、精神症状、周围神经病变、白细胞降低、接触性皮炎以及慢性肝、肾病变等）对患者进行及时合理的对症治疗，并注意适当的营养和休息，促进康复。

　　◆预防措施

【例题】劳动者在下列哪一种条件下发生的中毒称为职业中毒　　A.口服大量安定　　B.过量饮酒　　C.工厂内熔铅　　D.居室煤气泄漏　　E.吸毒成瘾


	『正确答案』C 『答案解析』劳动者在生产劳动过程中，由于接触毒物而发生的中毒是职业中毒。

【例题】铅加热至400～500℃形成铅蒸气，迅速氧化成氧化亚铅，并凝集成直径小于0.1μm的固体微粒称为　　A.烟　　B.雾　　C.粉尘　　D.气溶胶　　E.以上都不是


	『正确答案』A 『答案解析』直径小于0.1μm的固体微粒是烟。

【例题】职业中毒诊断的主要依据是　　A.对患者进行一般体格检查及现场卫生调查　　B.实验室一般检查及特殊检查　　C.职业史、体格检查及现场卫生调查　　D.接触有毒物质的种类、程度及时间　　E.接触有毒物质作业的工种、工龄及现场劳动条件


	『正确答案』C 『答案解析』职业中毒诊断的主要依据是职业史、体格检查及现场卫生调查。

【例题】在影响毒物对机体作用的因素中，哪一种状况和条件是错误的　　A.接触毒性大的毒物，就一定会中毒　　B.挥发性毒物，吸入中毒危险大　　C.接触一定剂量的毒物，可能会中毒　　D.毒物浓度与作用时间是中毒的必需条件　　E.个体感受性是中毒难易的重要条件


	『正确答案』A 『答案解析』A项说法太绝对，是错误的，符合题意。

【例题】毒物在体内的代谢转化方式有　　A.还原、氧化、分解　　B.氧化、水解、结合　　C.还原、氧化、水解　　D.还原、氧化、水解、结合　　E.还原、氧化、分解、结合


	『正确答案』D 『答案解析』毒物在体内的代谢转化方式有还原、氧化、水解、结合。

【例题】影响毒物对机体作用的因素包括　　A.毒物的化学结构和理化特性　　B.毒物的剂量、浓度、作用时间　　C.毒物的联合作用　　D.生产环境与劳动强度和个体易感性　　E.以上都是


	『正确答案』E 『答案解析』A、B、C、D四项内容都是影响毒物对机体作用的因素，所以，此题选E。

【例题】预防职业中毒的中心环节是　　A.通风排毒　　B.降低空气中毒物浓度　　C.个人防护　　D.安全生产管理　　E.个人卫生


	『正确答案』B 『答案解析』预防职业中毒的中心环节是降低空气中毒物浓度。

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