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牙体牙髓病学--龋病

第01讲　龋病定义、病因、发病机制及... 第02讲　牙髓牙本质复合体对龋病的反...

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第四节　消化性溃疡病人的护理

　　一、病因

pH	胃酸（起主导地位）
Hp	HP感染（最主因）也是慢性胃炎的发病机制
非甾体药	次因，急性胃炎的发病机制
其他因素	吸烟，遗传，急性应激，胃十二指肠运动异常
损伤粘膜的侵袭力	胃酸/胃蛋白酶、微生物，胆盐、胰酶、药物、乙醇水杨酸，保泰松，吲哚美辛等
粘膜防卫因子	粘膜屏障、粘液HCO₃^-盐屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子

　　
　　二、临床表现（重点）
　十二指肠溃疡（DU）胃溃疡（GU）
因素侵袭因素增强为主好发球部前壁或后壁保护因素减弱为主好发胃小弯

　　续表——慢性、周期性、节律性上腹痛

	十二指肠溃疡	胃溃疡
年龄	30岁左右、男性多	40～50岁、男性多
疼痛的节律性	餐后延迟痛（3～4小时）饥饿痛，空腹痛，进食后缓解，伴夜间痛，疼痛-进食-缓解	不如DU明显，餐后0.5～1小时即痛，进食不缓解，进食-疼痛-缓解
压痛	剑突与脐中间，偏右	剑突与脐之中，偏左
抗酸	明显，可镇痛	疗效不明显
癌变	无	＜1%

　　并发症

出血	消化性溃疡最常见的并发症，十二指肠溃疡比胃溃疡易发生。可表现为呕血与黑便。出血量大时甚至可排鲜血便
穿孔	十二指肠溃疡多发，主要表现腹部剧痛和具有急性腹膜炎的体征
幽门梗阻	频繁呕吐宿食
癌变	少数胃溃疡可发生癌变

　　
　　三、辅助检查

胃活检	有确诊价值，首选
X线钡餐	龛影——直接确诊价值；十二指肠球部激惹和球部变形、胃大弯侧痉挛切——间接征象
HP检测（了解）	侵入性	快速尿素酶实验、组织学检查、Hp培养
	非侵入	13C/14C尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测、血清IgG抗体检测
便潜血	持续阳性，考虑有癌变的可能

　　
　　四、治疗原则——内科治疗

目的	消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症
一般治疗	生活有规律，避免过度劳累和精神紧张。注意饮食规律，戒烟、酒
药物	根除幽门螺杆菌，抑制胃酸和保护胃黏膜质子泵抑制剂+两种抗生素胃粘膜保护剂——硫糖铝、枸橼酸铋钾（保护胃黏膜+抑制HP）和前列腺素类药物

　　治疗原则——外科治疗

目的		永久地减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶能力
方法	胃大部切除术（毕I、II式）	切除胃远端2/3～3/4（我国最常用）包括胃体大部，整个胃窦部，幽门和部分十二指肠球部，吻合口要求在3cm左右DU，GU均可用
方法	迷走神经切断术（了解）	切断迷走神经仅DU

　　外科治疗适应证：
　　①经内科手术治疗3个月仍不愈合或愈合后短期又复发者；
　　②并发急性大出血，瘢痕性幽门梗阻，溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者；
　　③溃疡巨大（直径＞2.5cm）或高位溃疡；
　　④胃、十二指肠复合溃疡；
　　⑤胃溃疡恶变或不能排除恶变者。

	BillrothⅠ	BillrothⅡ
方式	胃残端与十二指肠吻合	将残胃与近端空肠吻合
图解
优点	操作简单，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理，并发症少	切除足够胃体且不至于胃肠张力过大，术后溃疡复发低
缺点	吻合口张力较高	操作复杂，改变生理解剖，并发后遗症多
适应	胃溃疡	胃、十二指肠溃疡通吃

　　
　　五、护理问题

疼痛	与消化道黏膜溃疡有关
营养不良	低于机体需要量　与腹痛导致摄入量减少、消化吸收障碍有关
特定知识缺乏	缺乏溃疡病防治的知识
焦虑	与疼痛、症状反复出现、病程迁延有关
并发症	上消化道出血、胃穿孔

　　记忆：
　　慢性迁移伴焦虑，反复腹痛溃疡致；
　　吸收不良营养差，出血穿孔梗阻多。

　　
　　六、护理措施
　　1.非手术护理（要点）
　　A.嘱病人定时进餐，少量多餐，活动期患者可
　　进餐5～6顿/天，避免辛辣食物。
　　B.抗酸药在餐后1h及睡前服用1次，抗胆碱能药及胃动力药如多潘立酮、西沙必利在餐前1h及睡前1h服用。
　　C.年龄偏大患者，需定期门诊复查。
　　2.手术治疗护理——术前护理
　　A.急性穿孔伴休克——平卧，禁食、禁饮、胃肠减压+应用抗生素。
　　B.合并出血——观察血容量，禁食，输血等。
　　C.合并幽门梗阻者，纠正营养不良及低氯、低钾性碱中毒。术前3天，每晚用300～500ml温等渗盐水洗胃，以减轻胃壁水肿和炎症，有利于术后吻合口愈合。

　　手术治疗护理——术后护理（要点）
　　A.一般护理：血压平稳后取低半卧位，禁食、胃肠减压、输液及应用抗生素；肠蠕动恢复后第2日进半量流质饮食，鼓励病人术后早期活动。
　　B.并发症的观察
　　①术后短期内从胃管引流出大量鲜血——术后胃出血，非手术治疗为主；
　　②十二指肠残端破裂=术后24～48h+腹膜炎；
　　
　　③胃肠吻合口破裂或瘘：多在术后5～7日发生+腹膜炎——手术治疗为主；
　　④吻合口梗阻：术后吐出含食物胃内容物；
　　⑤早期倾倒综合征：饮食后10～30min后出现头晕、晕厥等；
　　⑥低血糖综合征：餐后2～4h出现心慌、无力、眩晕。

　　
　　七、健康教育（了解）
　　1.告知其病因及导致加重的因素等。
　　2.避免紧张、和谐环境、良好饮食、避免劳累、少食多餐、规律睡眠。
　　3.正确服用药物，避免损伤胃黏膜。
　　4.不适及时就医。

患者，男，22岁。消化性溃疡患者，给予胶体次枸橼酸铋+克拉霉素+呋喃西林三联治疗期间岀现黑便，担心病情加重，行粪便隐血试验，报告呈阴性。此时应向患者解释其黑便的原因是　　A.溃疡出血　　B.溃疡癌变　　C.呋喃西林不良反应　　D.克拉霉素不良反应　　E.胶体次枸橼酸铋不良反应


	『正确答案』E 『答案解析』胶体次枸橼酸铋是用于治疗胃炎（幽门螺杆菌感染）的常用药。服药期内口中可能带有氨味，并可使舌、粪染成黑色。

患者男，46岁。患消化道溃疡多年，今晚饮酒后出现上腹部剧烈疼痛，面色苍白，腹肌紧张，全腹明显压痛反跳痛。该患者首要的护理措施是　　A.吸氧　　B.继续观察病情　　C.绝对卧床休息　　D.禁食及胃肠减压　　E.建立静脉通路


	『正确答案』D 『答案解析』考虑此患者发生了急性穿孔，应禁食禁饮，胃肠减压，减少胃肠内容物继续流入腹腔。

患者在治疗消化性溃疡的过程中，应重点向其宣教的内容不包括　　A.注意观察出血异常状况　　B.增加夜宵，多喝牛奶　　C.介绍治疗方案及药物服用方法　　D.减轻压力，戒烟戒酒　　E.少量多餐，清淡易消化饮食


	『正确答案』B 『答案解析』消化性溃疡患者应该纠正不良的饮食习惯，选项B属于错误的宣教内容。

下列药物中均为幽门螺杆菌的治疗方案药物的是　　A.奥美拉唑+克拉霉素+阿莫西林+枸橼酸铋钾　　B.红霉素+奥美拉唑+阿莫西林+枸橼酸铋钾　　C.硫酸镁+奥美拉唑+克拉霉素+枸橼酸铋钾　　D.多潘立酮+奥美拉唑+克拉霉素+枸橼酸铋钾　　D.青霉素+克拉霉素+甲硝唑+枸橼酸铋钾


	『正确答案』A 『答案解析』四联疗法是安全高效的根除幽门螺杆菌的方案，采用四联疗法药物组合：枸橼酸铋钾，阿莫西林，克拉霉素，奥美拉唑。

患者男，50岁。胃溃疡病史20余年，近1个月出现腹部疼痛不似以前规律，无恶心、呕吐、体重下降现象。入院检查大便隐血试验阳性，考虑胃溃疡伴消化道出血。下列生活指导正确的是　　A.禁食　　B.多饮肉汤　　C.高蛋白高纤维饮食　　D.温凉、清淡无刺激性流食　　E.增加体育锻炼


	『正确答案』D 『答案解析』消化性溃疡患者应以清淡、富有营养的饮食为主，应以面食为主食，或软饭、米粥。避免粗糙、过冷、过热、刺激性食物或饮料，如油煎食物、浓茶、咖啡、辛辣调味品等。

患者男，40岁。因胃溃疡穿孔行毕Ⅰ式胃大部切除术。术后4天，主诉腹部胀痛、恶心、停止排气排便。查体：全腹膨胀，未见肠型，中上腹轻度压痛及肌紧张，肠鸣音消失。最重要的处理措施是　　A.镇痛　　B.胃肠减压　　C.补液　　D.平卧位　　E.应用抗生素


	『正确答案』B 『答案解析』患者毕Ⅰ式胃大部切除术后出现了腹部胀痛，停止排气排便，故应胃肠减压。

某消化性溃疡患者即将出院，责任护士指导其回家后应注意的问题不包括　　A.生活规律，劳逸结合　　B.避免进食刺激性食物　　C.保护为胃黏膜药宜在餐前1小时服用　　D.抗酸药宜在饭后和睡前服用　　E.上腹部疼痛时要及时服用去痛片止痛


	『正确答案』E 『答案解析』去痛片会掩盖病情，在明确疼痛原因之前，应禁止使用止痛片。

关于消化性溃疡患者用药的叙述，不正确的是　　A.氢氧化铝凝胶应在餐后1小时服用　　B.服用西咪替丁应注意观察有无头晕、皮疹　　C.硫糖铝片应在餐前1小时服用　　D.奥美拉唑可引起头晕，用药时不可开车　　E.甲硝唑应在餐前半小时服用


	『正确答案』E 『答案解析』甲硝唑会有胃肠不良反应，故应该餐后服用。

患者男性，41岁。有消化性溃肠病史4年，1天来胃痛明显，无恶心呕吐，今晨觉头昏、乏力、黑矇，排尿排便一次。对于该患者，除腹痛外护士还应重点询问　　A.排便习惯　　B.粪便颜色　　C.尿液颜色　　D.尿量　　E.有无眩晕


	『正确答案』B 『答案解析』患者为消化性溃疡活动期，有头昏、乏力、黑噱等血容量不足的表现，应考虑溃疡大出血，因此，护士还应重点询问粪便颜色。

患者男，36岁。胃溃疡5年，规律用药但依然反复发作。护士在收集资料时发现患者饮食极不规律，常暴饮暴食，每日饮酒量约500ml。在进行健康指导时应着重给患者讲解的是　　A.药物的不良反应　　B.胃溃疡的并发症　　C.合理饮食的重要性　　D.胃溃疡的发病机制　　E.保持情绪稳定的重要性


	『正确答案』C 『答案解析』此题属于临床基础类考题，比较简单。根据患者情况，应告知患者合理饮食的重要性，刺激性饮料，烈性酒除直接损伤黏膜外，还能促进胃酸过度分泌，告诫患者避免饮用这类食物。故选C。

患者男，38岁，胃穿孔合并腹膜炎手术后第7天，体温39℃，伤口无红肿，大便次数频多，有黏液，伴里急后重，该患者可能并发了　　A.肠炎　　B.肠粘连　　C.盆腔脓肿　　D.膈下脓肿　　E.细菌性痢疾


	『正确答案』C 『答案解析』此题属于临床基础类考题，比较简单。患者胃穿孔合并腹膜炎手术后，术后5～7天体温升高，或下降后又上升，并有腹痛、腹胀、腹部包块排便排尿改变等，提示可能出现盆腔脓肿。故选C。

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	十二指肠溃疡（DU）	胃溃疡（GU）
因素	侵袭因素增强为主好发球部前壁或后壁	保护因素减弱为主好发胃小弯

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