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第一章　基础护理知识和技能

第01讲　护理程序第27讲　水、电解质、酸碱失衡失调病...

第02讲　烧伤病人的护理第05讲　一氧化碳中毒

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第二节　烧伤病人的护理

　　一、病理生理
　　根据烧伤的全身反应及临床过程，临床上将烧伤分为3期：
　　急性体液渗出期（休克期） →感染期 →修复期
　　1.急性体液渗出期（休克期）
　　休克是烧伤后48小时内导致病人死亡的主要原因。
　　大面积烧伤的热力作用，使毛细血管通透性增加，导致大量血浆外渗至组织间隙及创面，引起有效循环血量锐减，而发生低血容量性休克。
　　组织烧伤后的立即反应是体液渗出，伤后2～3h最为急剧，8h达高峰，随后逐渐吸收。

　　2.感染期　
　　创面从渗出逐渐转化为吸收为主，创面及组织中的毒素和坏死组织分解产物吸收入血，引起中毒症状；加之烧伤使皮肤失去防御功能，污染创面的细菌易在坏死组织中生长繁殖并产生毒素。
　　烧伤越深、面积越大，感染机会越多、感染越严重。
　　3.修复期
　　组织烧伤后，在炎症反应的同时，创面已开始了修复过程。包括创面修复期和功能修复期。
　　①浅度烧伤多能自行修复。
　　②深Ⅱ度烧伤如无感染等并发症，约3～4周后自愈，留有瘢痕。
　　③Ⅲ度烧伤或严重感染的深Ⅱ度烧伤均需靠皮肤移植修复。

　　
　　二、临床表现
　　（一）烧伤面积
　　1.中国新九分法
　　适用于较大面积烧伤的评估。该法将体表面积分为11个9％，另加会阴区的1％，构成100％的体表面积。
　　12岁以下小儿头部面积较大，双下肢面积相对较小，测算方法应结合年龄进行计算：

部位		占成人体表面积比例（％）		占儿童体表面积比例
头颈	发部	3	9×1	9＋(12－年龄)
	面部	3
	颈部	3
双上肢	双上臂	7	9×2	9×2
	双前臂	6
	双手	5
躯干	躯干前	13	9×3	9×3
	躯干后	13
	会阴	1
双下肢	双臀	5	9×5＋1	9×5＋1-(12-年龄)
	双大腿	21
	双小腿	13
	双足	7

　　（PS：护理学考试中烧伤面积计算几乎不分男女）

　　画图记忆：

　　2.手掌法
　　以病人本人五指并拢的1个手掌面积约为1％计算，适用于较小面积烧伤的估测或作为九分法的补充。

　　（二）烧伤深度

	Ⅰ度（红斑烧伤）	浅Ⅱ度	深Ⅱ度	Ⅲ度
损伤深度	伤及表皮浅层	表皮生发层，真皮乳头层	真皮层	全层，甚至达到皮下、肌肉及骨骼
创面	红斑状、干燥	大小不一的水疱	可有小水疱红白相间	焦痂
痛觉	烧灼感	剧痛，感觉过敏	疼痛迟钝	痛觉消失
愈合时间	3～7日	2周	3～4周	——
愈合方式	无瘢痕	无瘢痕，有色素沉着	瘢痕愈合	需植皮愈合

　　（三）烧伤严重性程度

分度	Ⅱ度烧伤或烧伤总面积	或	Ⅲ度烧伤	并发症
轻度	Ⅱ度烧伤＜10％		——	——
中度	Ⅱ度烧伤10%～30％		＜10％	——
重度	烧伤总面积31％～50％		11～20％	面积不足但并发休克、呼吸道烧伤或合并较重的复合伤
特重	烧伤总面积＞50％		＞20％	严重并发症

　　（四）吸入性损伤
　　以往称为“呼吸道烧伤”，常与头面部烧伤同时发生，系吸入浓烟、火焰、蒸气、热气或吸入有毒、刺激性气体所致。
　　可有呛咳、声嘶、吞咽疼痛、呼吸困难、发绀、肺部哮鸣音等表现，易发生窒息或肺部感染。

　　
　　三、治疗原则

小面积浅表烧伤	早清创、保护创面，防治感染，促进愈合
大面积深度烧伤	①维持呼吸道通畅，早期及时输液，积极纠正低血容量休克
	②深度烧伤组织应早期切除，自体、异体皮肤移植覆盖
	③及时纠正休克，控制感染，同时维护重要器官功能，防治多系统器官功能障碍
	④重视形态、功能的恢复

　　
　　四、护理问题
　　1.有窒息的危险与吸入性呼吸道烧伤有关
　　2.体液不足与创面大量渗出有关
　　3.皮肤完整性受损与烧伤导致皮肤组织破坏有关
　　4.疼痛与组织破坏、烧伤后炎症反应有关
　　5.有感染的危险与皮肤屏障功能丧失、创面污染、机体免疫力低下有关
　　6.焦虑和恐惧与病情严重、担心预后有关

　　
　　五、护理措施
　　（一）现场救护

迅速脱离热源		火焰烧伤：尽快灭火，脱去燃烧衣物，就地翻滚或跳入水池。互救者可就近用非易燃物品覆盖，隔绝灭火；切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫
		热液浸渍的衣裤，可冷水冲淋后剪开取下（防止强力剥脱而撕脱水疱皮），小面积烧伤用清水连续冲洗或浸泡，可减轻疼痛，带走余热
		酸、碱烧伤：即刻脱去或剪开沾有酸、碱的衣服，大量长时间清水冲洗为宜；如生石灰烧伤，可先去除石灰粉粒，再用清水长时间地冲洗
		磷烧伤：立即浸入水中，同时在水中拭去磷颗粒；不可暴露在空气中，避免剩余磷继续燃烧，创面忌用油质敷料，以免磷在油中溶解被吸收
		电击伤：迅速使病人脱离电源，呼吸心跳停止者，立即行复苏措施
抢救生命		是急救的首要原则，要配合医生首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开放性气胸等危急情况。对头、颈部烧伤或疑有呼吸道烧伤时，应备齐氧气和气管切开包等抢救物品，并保持口、鼻腔通畅
预防休克		稳定病人情绪、镇静和止痛；合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗啡；伤后应尽早实施补液方案，尽量避免饮白开水；若病情平稳，口渴者可口服淡盐水；中度以上烧伤需转运者，须建立静脉通道，必要时按医嘱快速静脉输入平衡盐溶液1000～1500ml及右旋糖酐500ml，途中需持续输液
保护创面和保温		暴露的体表和创面，应立即用无菌敷料或干净床单覆盖包裹，协助病人调整体位，避免创面受压
尽快转送		大面积烧伤早期应避免长途转运，休克期最好就近抗休克或加作气管切开，待病情平稳后再转运途中应持续静脉输液，保持呼吸道通畅；转运前和转运中避免使用冬眠药物和呼吸抑制剂
		抬病人上下楼时，头朝下方；用汽车转运时，病人应横卧或取头在后、足在前的卧位，以防脑缺血；详细记录处理内容，利于后续医生的诊治

　　（二）静脉输液的护理
　　1.早期补液方案
　　第一个24小时补液量＝体重（kg）×烧伤面积（％）×1.5ml （小儿1.8ml，婴儿2ml）＋2000ml
　　电解质液和胶体溶液的比例一般为2:1
　　（补充——特大面积烧伤为1:1）
　　伤后第二个24小时补液量为第一个24小时计算量的一半，日需量不变。
　　烧伤后第1个8h内渗液最快（输入上述总量的1/2），其余在而后的16小时内输完

2.液体的种类与安排	晶体液	首选平衡盐液，次选用等渗盐水
	胶体液	首选血浆，以补充渗出丢失的血浆蛋白，也可用血浆代用品和全血，Ⅲ度烧伤应多输新鲜血
	生理日需量	常用5％～10％葡萄糖溶液补充
	补液原则	先晶后胶、先盐后糖、先快后慢，胶、晶液体交替输入，尤其注意不能集中在一段时间内输入大量不含电解质的液体，以免加重低钠血症。

　　3.观察指标
　　（1）尿量
　　成人每小时尿量大于30ml，有血红蛋白尿时要维持在50ml以上，但儿童、老年人、心血管疾病病人，输液要限量。
　　（2）其他
　　病人安静，成人脉搏在100次/分（小儿140次/分）以下，心音强而有力，肢端温暖，收缩压在90mmHg以上，中心静脉压6～12cmH2O，说明血容量已基本补足。

　　（三）创面护理
　　1.病人休克基本控制后，在麻醉和无菌条件下应尽早进行简单性清创——头部、四肢、胸腹部、背部和会阴部顺序进行。
　　①剃净创面附近的毛发、剪短指（趾）甲，擦净创周皮肤。
　　②用灭菌水冲洗创面，轻拭去表面沾附物，使创面清洁。
　　③创面的完整水疱予以保留，只需抽去水疱液。已脱落的水疱皮予以去除；根据情况取暴露疗法或包扎疗法。
　　④Ⅲ度焦痂保持干燥，外涂碘酊，可早期切痂并立即植皮，也可待其自然溶痂脱落再植皮。
　　⑤清创术后注射破伤风抗毒素，必要时使用抗生素。

　　2.包扎疗法的护理
　　适用于四肢Ⅰ度、Ⅱ度烧伤
　　采用敷料对烧伤创面包扎、封闭、固定的方法。
　　方法：在清创后的创面先放一层油质纱布，外面覆盖数层纱布、棉垫，厚度以不被渗液浸透为度，再予以适当压力包扎。
　　护理：
　　①每日检查有无松脱、臭味或疼痛加剧，注意肢端末梢循环情况，敷料浸湿后及时更换，以防感染；
　　②肢体包扎后应注意抬高患肢，保持关节各部位的功能位；一般可在伤后5日更换敷料。

3.暴露疗法的护理

适用于Ⅲ度烧伤、特殊部位（头面颈或会阴部）及特殊感染（如铜绿假单胞菌、真菌）的创面、大面积创面。
1.暴露疗法的病房应具备以下条件：①室内清洁，有消毒和隔离条件；②室温30～32℃，湿度40％左右；③便于抢救治疗。
2.创面暴露便于观察，随时用灭菌敷料吸净创面渗液。
3.翻身床是烧伤病房治疗大面积烧伤的设备，一般度过休克期后开始翻身俯卧，首次俯卧者，应注意防止窒息；
俯卧时间逐渐由30分钟延长至4～6小时；翻身时两人共同配合；骨突出处垫好棉垫，防止压疮形成；昏迷、休克、心肺功能不全及应用冬眠药物者忌用翻身床

　　4.去痂、植皮护理
　　Ⅲ度烧伤创面应早期采取切痂、削痂并植皮，做好植皮手术前后的护理。
　　5.感染创面的处理
　　及时清除脓液及坏死组织，采用湿敷、半暴露（薄层药液纱布覆盖）、浸浴疗法清洁创面。

6.特殊部位烧伤护理

1.吸入性损伤：①床旁备急救物品，如气管切开包、吸痰器、气管镜等；②保持呼吸道通畅，如气管切开者，做好气管造口护理；③及时吸氧；④密切观察，并积极预防肺部感染；
2.头颈部烧伤：多采用暴露疗法，安置病人取半卧位，观察有无呼吸道烧伤；做好五官护理；双眼使用抗生素眼药水或眼药膏；耳廓创面应防止受压；口腔创面用湿纱布覆盖，加强口腔护理；
3.会阴部烧伤：保持局部干燥，将大腿外展、使创面暴露；避免大小便污染，便后使用生理盐水清洗肛门、会阴部，注意保持创面周围的清洁

　　（四）防治感染的护理
　　1.一般护理：做好降温、保持呼吸道通畅及其他基础护理。
　　2.密切观察病情变化：密切观察生命体征、意识变化、胃肠道症状，注意是否存在脓毒症的表现。
　　3.合理应用抗生素
　　4.加强营养，维护器官功能
　　5.做好消毒隔离工作：
　　采取保护性隔离措施，防止交叉感染。严格遵守无菌原则，加强各种治疗性导管的护理。

　　
　　六、健康教育
　　烧伤肢体维持并固定于功能位，如颈部烧伤应取后伸位，四肢烧伤取伸直位，手部固定在半握拳的姿势且指间垫油纱以防粘连。
　　鼓励病人尽早下床活动。

病人，男性，30岁，炼钢工人，工作中不慎被烧伤，Ⅲ度烧伤面积60%。应采用的隔离方式是　　A.接触隔离　　B.消化道隔离　　C.呼吸道隔离　　D.保护性隔离　　E.严密隔离


	『正确答案』 D 『答案解析』Ⅲ度烧伤保护性隔离。

男，32岁，后背及双上臂沸水烫伤4小时，查体：T37.4℃，P100次/分，R20次/分，BP130/90mmHg，意识清楚，后背及双上臂背侧红肿明显，大量水疱，基底发红，疼痛明显。该患者皮肤烧伤的深度和分度是　　A.浅Ⅱ度，中度烧伤　　B.深Ⅱ度，轻度烧伤　　C.深Ⅱ度，重度烧伤　　D.浅Ⅱ度，轻度烧伤　　E.深Ⅱ度，中度烧伤


	『正确答案』A 『答案解析』大量水疱，基底发红，疼痛明显提示浅Ⅱ度。后背13%及双上臂6%为19%，符合中度烧伤。

病人，女，23岁。工作中不慎被浓硫酸烧伤颜面部，该病人采取的紧急处理措施是　　A.拨打紧急电话　　B.用干净的布擦干面部硫酸　　C.用大量清水冲洗颜面，勿忘冲洗眼部　　D.到医院就医　　E.用碱性溶液予以中和处理


	『正确答案』 C 『答案解析』紧急处理措施用大量清水冲洗。

女，20岁，体重60kg。烧伤后2小时入院。查体：BP90/60mmHg，心率120次/分，脉搏细弱，面色苍白，口渴感明显，双下肢（包括双足、臀部、双大小腿）及会阴区布满大小不等的水疱，小部分创面呈灰黄色，无水疱。伤后第一个8小时内补液应为　　A.3500ml 　　B.3900ml 　　C.2700ml 　　D.3100ml 　　E.2300ml


	『正确答案』D 『答案解析』伤后第一个8小时内补液应为第一个24小时补液的一半。　　双下肢46%+会阴区1%=47% 　　第一个24小时补液=60kg×47%×1.5+2000=6230 　　伤后第一个8小时内补液=6230÷2=6230/2=3115ml。