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第17讲　早产和过期妊娠第23讲　产力异常病人的护理

查看课程讲义>>

　　1.护理程序
　　2.职业防护
　　3.医院和住院环境
　　4.入院和出院病人的护理
　　5.卧位和安全的护理
　　6.医院内感染的预防和控制
　　7.病人的清洁护理
　　8.生命体征的评估
　　9.病人饮食的护理
　　10.冷热疗法
　　11.排泄护理
　　12.药物疗法和过敏试验法
　　13.静脉输液和输血
　　14.标本采集
　　15.病情观察和危重病人的抢救
　　16.水、电解质、酸碱平衡失调
　　17.临终病人的护理
　　18.医疗和护理文件的书写
　　19.常见症状的护理

　　
第一节　护理程序 　　
　　一、护理程序
　　1.概念
　　护理程序是有目的、有计划的护理活动；是一个综合的、动态的过程。
　　一种科学的确认问题、解决问题的工作方法和思想方法。

下列关于护理程序的论述，不正确的是　　A.建立在人、环境、健康、护理这四个基本概念之上　　B.是一种系统的为护理对象提供全面、整体护理的工作方法　　C.是一种临床护理工作的简化形式　　D.是一种系统方法，是实施计划性、连续性、全面整体护理的理论与实践模式　　E.是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程


	『正确答案』C 『答案解析』护理程序是有目的、有计划的护理活动；是一个综合的、动态的过程。

　　2.护理程序的理论基础
　　①系统论：组成了护理程序的框架。
　　②层次需要论：为估计病人健康状况、预见病人的需要提供依据。
　　③信息论：赋予护士与病人交流能力和技巧的知识，从而确保护理程序的最佳运行。
　　④解决问题论：为确认病人健康问题，寻求解决问题的最佳方案及评价效果奠定了方法论的基础。

　　
　　二、护理程序的步骤
　　护理程序分为五个步骤，即：
　　护理评估（开始）、护理诊断、护理计划、实施、评价（结尾）。
　　
　　（一）护理评估　
　　评估是护理程序的开始。
　　为确定病人病情进展情况，发现病人住院期间出现的新问题，及时调整护理计划。因此，评估贯穿于整个护理过程之中。
　　>>收集资料的目的
　　①为正确确立护理诊断提供依据。
　　②为制订合理护理计划提供依据。
　　③为评价护理效果提供依据。
　　④积累资料，供护理科研参考。

　　>>资料的来源
　　（1）直接来源：健康资料的直接来源是病人本人。
　　（2）间接来源
　　1）病人的家属及其他与之关系密切者。
　　2）其他卫生保健人员。
　　3）目前或既往的健康记录或病历。
　　4）医疗、护理的有关文献记录。
　　考点提示：
　　1.资料来源以本人为主要来源，无能力从本人获取来源再选择间接来源。
　　2.婴幼儿不能说话，资料来源一般为间接来源。

　　>>资料的内容
　　一般资料、过去健康状况、自理程度、心理社会状况等。
　　>>资料的整理与记录
　　（1）资料的整理：收集的资料分类整理，检查有无遗漏。
　　（2）记录
　　1）收集的资料要及时记录。
　　2）主观资料的记录应尽量用病人自己的语言，并加引号。
　　3）客观资料的记录应使用医学术语，所描述的词语应准确，应正确反映病人的问题，避免护士的主观判断和结论。
　　>>资料类型★
　　主观资料－病人主诉：病人所感觉、经历、看到的、想到的内容描述。
　　如：头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。
　　客观资料－护士观察、体验、实验室检查等到获得的病人健康资料。
　　如：黄疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音、体温等。
　　口诀：主观即为你所讲；客观即为我所见
　　>>收集资料的方法
　　1.观察：
　　（1）视觉观察：如精神状态、营养状况、面容与表情、体位、步态。
　　（2）触觉观察：如脉搏的跳动、皮肤的温度与湿度等。
　　（3）听觉观察：如病人语调、呼吸咳嗽的声音、喉部有痰的声音等。
　　（4）嗅觉观察：如皮肤黏膜、呼吸道、呕吐物、排泄物等异常气味。
　　2.护理体检：收集客观资料的方法之一
　　通过视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等方法的体格检查。
　　3.交谈：收集主观资料的最主要方法
　　4.查阅：包括查阅病人的医疗与护理病历及各种辅助检查结果等。

护士主要通过哪种途径获得客观健康资料　　A.阅读病历及健康记录　　B.病人家属的陈述　　C.观察及体检获取　　D.病人的抚养人提供　　E.与病人本人交谈


	『正确答案』C 『答案解析』客观资料：护士观察、体验、实验室检查等到获得的病人健康资料。

在收集病人资料中，属于主观资料的是　　A.胸闷气促　　B.脉搏110次/分　　C.血压100/86mmHg 　　D.呼吸28次/分　　E.面色青紫


	『正确答案』A 『答案解析』主观资料：病人主诉、病人所感觉、经历、看到的、想到的内容描述。

下列信息中，属于客观资料的是　　A.头痛2天　　B.感到恶心　　C.体温39.1℃ 　　D.不易入睡　　E.常有咳嗽


	『正确答案』C 『答案解析』体温是需要通过体温表测量得到的，属于客观资料。

　　（二）护理诊断
　　
　　1.概念：是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，而预期目标是由护士负责制定的。
　　2.护理诊断的组成
　　由名称、定义、诊断依据、相关因素四部分组成。
　　护理诊断名称：对健康问题的概括性描述
　　1）现存的：是指护理对象目前已经存在的健康问题
　　如“体温过高”、“焦虑”等
　　2）危险的：是对现在未发生，可能出现的健康问题
　　如“有……的危险”
　　3）健康的：健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断
　　陈述方式为“潜在的……增强”，“执行……有效”。
　　如：“潜在的精神健康增强”，“执行治疗有效”。

属于现存的护理诊断的是　　A.潜在的精神健康增强　　B.母乳喂养有效　　C.有感染的危险　　D.有受伤的危险　　E.体液过多


	『正确答案』E 『答案解析』现存的：是指护理对象目前已经存在的健康问题。　　举一反三：属于健康性的护理诊断的是？

　　3.护理诊断的陈述方式
　　包括三个要素：
　　问题（P），即护理诊断的名称；
　　症状或体征（S）；
　　相关因素（E），多用“与……有关”来陈述。

陈述方式	目的	举例
三部分陈述（PSE公式）	多用于现存的护理诊断	皮肤完整性受损：压疮　与局部组织长期受压有关
二部分陈述（PE公式）	多用于潜在危险的护理诊断	有压疮的危险：与长期卧床有关
一部分陈述（P）	多用于健康的护理诊断	母乳喂养有效

下列符合护理诊断PSE公式描述的是　　A.低效性呼吸型态：发绀、呼吸急促　与胸部疼痛有关　　B.有受伤的危险　与视物不清有关　　C.潜在并发症：心率不齐　　D.执行治疗有效　　E.体温过高


	『正确答案』A 『答案解析』护理诊断的陈述方式包括三个要素：问题（P），即护理诊断的名称；症状或体征（S）；相关因素（E），多用“与……有关”来陈述。

患者男，35岁。因胆结石收入院，在院期间饮食，作息、排泄均正常，手术拟于10月18日进行，10月16日值班护士巡视时发现其晚上入睡困难夜间常醒来，且多次询问护士做手术会不会痛，手术有无危险，对于该患者目前的情况，正确的护理问题是　　A.睡眠型态紊乱　与入睡困难，夜间常醒有关　　B.睡眠型态紊乱　与环境的改变有关　　C.睡眠型态紊乱　与护士夜间巡视有关　　D.睡眠形态紊乱　与即将手术，心理负担过重有关　　E.睡眠形态紊乱　与生理功能改变有关


	『正确答案』D 『答案解析』患者晚上入睡困难夜间常醒来，且总是询问护士关于手术中的一些问题，故患者睡眠形态紊乱：与即将手术，心理负担过重有关。

患者女，30岁。因淋雨受凉2日后，出现咽痛，畏寒。体温39.0℃，伴头痛，乏力，食欲减退，体重下降，近两日来体重减少2公斤。根据以上资料判断，该患者目前不存在的护理问题是　　A.疼痛：头痛、咽痛　与鼻、咽、喉感染有关　　B.体液过多　与体循环瘀血有关　　C.营养失调：低于机体需要量　与食欲减退有关　　D.体温过高　与病毒或细菌感染有关　　E.潜在并发症：气管支气管炎，肾小球肾炎


	『正确答案』B 『答案解析』由题干可知，患者有发热症状，与病毒或细菌感染有关，加上体重减轻，考虑有消耗性脱水，因此存在有体液不足、体温过高的护理问题，B错误、D正确；食欲减退，结合体重减轻，考虑营养不良，C正确；病毒感染和高热引起头痛、咽喉痛，因此有疼痛的护理问题，A正确。故本题选B。

　　4.书写护理诊断时应注意的问题
　　（1）护理诊断所列问题应简明、准确、陈述规范，应为护理措施提供方向，对相关因素的陈述必须详细、具体、容易理解。
　　（2）一个护理诊断针对一个健康问题
　　（3）避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆。
　　（4）护理诊断必须是以收集到的资料作为诊断依据。
　　（5）确定的问题必须是用护理措施能解决的问题。
　　（6）护理诊断不应有易引起法律纠纷的描述。

　　5.医护合作性问题★
　　是由护士与医生共同合作才能解决的问题，多指因脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。
　　合作性问题的陈述以固定的方式进行，即
　　★“潜在的并发症：……”或简写成“PC：……”
　　如：潜在并发症：脑出血
　　PC：气管支气管炎

下列属于医护合作性问题的是　　A.低效性呼吸型态：发绀、呼吸急促　与胸部疼痛有关　　B.有受伤的危险　与视物不清有关　　C.潜在并发症：脑出血　　D.执行治疗有效　　E.体温过高


	『正确答案』C 『答案解析』合作性问题的陈述以固定的方式进行，即“潜在的并发症：……”或简写成“PC：……”如：潜在并发症：脑出血

　　6.护理诊断与医疗诊断的区别与联系

类别	护理诊断	医疗诊断
临床研究的对象	关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断	对个体病理生理改变的一种临床判断
描述的内容	个体对健康问题的反应，并随病人的反应变化而变化	在病程中保持不变
决策者	护理人员	医师
职责范围	护理职责范围	医疗职责范围

下列不属于护理诊断的是　　A.体温过高　　B.营养失调　　C.急性胃肠炎　　D.活动无耐力　　E.有皮肤完整性受损的危险


	『正确答案』C 『答案解析』选项C为疾病名称，并非护理诊断。

　　（三）护理计划　
　　护理计划是针对护理诊断制订的具体护理措施，是进行护理行动的指南。
　　1.设定优先次序
　　（1）排序原则
　　1）优先解决直接危及生命，需立即解决的问题。
　　2）按马斯洛层次需要论，优先解决低层次生理需要、安全需要，再解决高层次爱与归属的需要、自尊的需要、自我实现的需要。
　　3）在不违反治疗、护理原则的基础上，可优先解决病人主观上认为重要的问题。
　　4）优先解决现存的问题，但不要忽视潜在的问题。

患者女，次日行“胃大部分切除术”，今晚辗转反侧，难以入眠。应优先解决的问题是　　A.生理的需要　　B.安全的需要　　C.爱与归属的需要　　D.自尊的需要　　E.自我实现的需要


	『正确答案』B 『答案解析』安全需要包括生理安全和心理安全。心理安全指个体需要有一种心理上的安全感觉，避免恐惧、害怕、焦虑等的发生。

　　（2）排列顺序
　　1）首优问题：直接威胁护理对象的生命，需要立即采取行动的问题。
　　2）中优问题：不直接威胁护理对象的生命，但能造成躯体或精神上的损害的问题。
　　3）次优问题：人们在应对发展和生活中的变化所产生的问题，在护理过程中，可稍后解决。

　　2.设定预期目标（护理目标）
　　指病人在接受护理后，期望其能够达到的健康状态，即最理想的护理效果。
　　·远期目标：需较长时间才能实现的目标。（长期目标）
　　·近期目标：需较短时间就能实现的目标，一般少于7天。（短期目标）
　　易忽略考点：
　　确定护理目标属于护理程序计划阶段的内容
　　
　　陈述目标的注意事项
　　1）目标陈述是护理对象的行为或行为的改变。
　　2）目标陈述应简单明了，切实可行，属于护理工作范围。
　　3）目标应具有针对性，一个目标针对一个护理诊断。
　　4）目标应有具体日期，并可观察和测量。
　　如：5天后，患者能下地行走20米。
　　5）目标应与医疗工作相协调。

患者，女，42岁。昨日受凉后发热、咳嗽。体温39.2℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分；听诊肺部少量湿啰音；X线胸部透示：肺纹理增粗。护士为患者制订的护理目标正确的是　　A.将体温迅速降至38℃以下　　B.2天内在护士指导下患者体温维持在38℃以下　　C.2天内患者体温恢复正常　　D.2天内在降温措施辅助下患者体温维持在38℃以下　　E.2天内在降温措施辅助下患者体温维持正常


	『正确答案』D 『答案解析』预期目标的陈述有4个陈述部分组成：主语、谓语、行为标准、条件状语。符合的是选项D。

关于护理目标，下列选项不正确的是　　A.一个目标对一个护理诊断　　B.目标与医疗工作相协调　　C.目标应具体、可观察、可测量　　D.目标的主语可以是护士或者患者　　E.目标陈述要简单明了


	『正确答案』D 『答案解析』目标的主语指护理对象。

　　3.设定护理计划（制订护理措施）　
　　是确立护理诊断与目标后的具体实施方案。
　　护理措施的类型★

类型	内容	举例
依赖性的护理措施	护士遵医嘱执行的具体措施	遵医嘱给药
独立性的护理措施	护士在职责范围内，根据所收集的资料，经过独立思考、判断所决定的措施（不需要医生参与）	为患者实施健康教育、观察病情、提供心理支持
协作性的护理措施	护士与其他医务人员之间合作完成的护理活动	护士与营养师共同讨论制定饮食计划

属于协作性护理措施的是　　A.为昏迷病人进行口腔护理　　B.对高血压病人进行饮食健康教育　　C.为糖尿病病人制定饮食计划　　D.劝导病人戒烟　　E.遵医嘱给药


	『正确答案』C 『答案解析』协作性护理措施：护士与其他医务人员共同合作完成的护理措施。

　　（四）实施
　　实施是将计划中的各项措施付诸行动的过程。
　　发生在护理计划之后，但对急诊病人或危重病人则应先采取救护措施，再书写完整的计划
　　
　　（五）评价
　　了解病人是否达到了预期的护理目标。
　　评价虽然是护理程序的最后—步，但评价实际上是贯穿于护理活动的全过程之中。
　　总结：
　　评估是开头，评价是结尾，两者都贯穿于护理活动的全过程。
　　评价内容
　　（1）护理过程的评价：是评价护士在进行护理活动中的行为是否符合护理程序的要求。
　　（2）护理效果的评价★：是评价中最重要的方面，确定病人健康状况是否达到预期目标。
　　（3）评价目标实现程度：护理目标实现的程度一般分为：
　　①目标完全实现；②目标部分实现；③目标未实现。

护理评价中最重要的是　　A.护理目标的评价　　B.护理措施的评价　　C.护理过程的评价　　D.护理效果的评价　　E.护理内容的评价


	『正确答案』D 『答案解析』护理效果的评价：是评价中最重要的方面，确定病人健康状况是否达到预期目标。

属于护理程序计划阶段内容的是　　A.分析资料评估　　B.提出护理诊断诊断　　C.确定护理目标计划　　D.实施护理措施实施　　E.评价患者反应评价


	『正确答案』C 『答案解析』护理计划阶段包括建立目标和制定措施。故选C项。

　　
　　三、护理病案的书写
　　1.病人入院护理评估单
　　2.护理计划单
　　3.护理记录单书写时可采用PIO格式进行记录：
　　P（problem）：病人的健康问题。
　　I（intervention）：针对病人的健康问题所采取的护理措施。
　　O（outcome）：护理后的效果。
　　4.住院病人护理评估单
　　5.病人出院护理评估单

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