临床检验主管技师-临床检验基础（2023）-强化精讲[超值精品]

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　　三、尿管型检查
　　（一）管型形成机制和条件
　　1.尿管型定义
　　是一些有机物或无机物，如蛋白、细胞或结晶等成分，在肾小管（远曲小管）和集合管内凝固聚合而形成的圆柱状结构物。

　　2.管型形成机制和条件
　　（1）尿蛋白质和T-H蛋白浓度增高：尿蛋白质和T-H蛋白，是形成管型的基础物质。病理情况下，由于肾小球基底膜的通透性增高，大量蛋白质由肾小球进入肾小管，肾小管的重吸收功能减低，过多的蛋白质在肾远曲小管和集合管内积聚。
　　
　　（2）尿浓缩和肾小管内环境酸化：尿浓缩可提高尿蛋白的含量，盐类增多，而尿酸化后又促进蛋白凝固、沉淀，由溶胶变为凝胶并进一步固化，致使尿流速减慢，促使肾小管远端形成管型。
　　（3）有可供交替使用的肾单位：病理情况下，也需要有交替使用的肾单位，使尿在肾单位的下部有足够停留时间，蛋白等物质才能浓缩、沉淀形成管型。

　　（二）管型种类、形态和临床意义
　　管型只在肾小管或集合管内形成，其外形长短、粗细，基本可反映肾小管和集合管内腔的形状。
　　1.透明管型
　　（1）形态：透明管型一般呈规则圆柱体状，但大小、长短很不一致；通常两边平行，两端钝圆（但有时一端可稍尖细），平直或略弯曲，甚至扭曲，质地菲薄，但也有少许颗粒或少量细胞黏附在管型外或包含于其中。

　　（2）临床意义：透明管型参考值为0～1/LPF。透明管型偶尔可见于成人浓缩尿、激烈运动后等。
　　病理情况：透明管型可见于发热、麻醉、心力衰竭、肾受刺激后；如大量持续出现透明管型，同时可见异常粗大的透明管型和红细胞，表示肾小管上皮细胞有剥落现象，肾脏病变严重；可见于急、慢性肾小球肾炎、慢性进行性肾功能衰竭、急性肾盂肾炎、肾淤血、恶性高血压、肾动脉硬化、肾病综合征等。

　　2.细胞管型
　　细胞管型指含有脱落细胞、黏附于凝结的蛋白质之中而形成的管型。
　　（1）红细胞管型
　　1）形态：管型中的红细胞常互相粘连而无明显的细胞界线，有的甚至残缺不全。有时红细胞形态完整、清晰，接近正常，易于识别，有时因溶血仅见红细胞残影。
　　2）临床意义：正常尿中无红细胞管型。病理情况：见到红细胞管型，提示肾小球疾病和肾单位内有出血；可见于急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作、肾出血、肾充血、急性肾小管坏死、肾移植排斥反应、肾梗死、肾静脉血栓形成、恶性高血压等，亦可见于狼疮性肾炎、亚急性心内膜炎、IgA肾病等。

　　（2）白细胞管型
　　1）形态：管型中含有退化变性坏死的白细胞（或脓细胞），一般为中性粒细胞，细胞呈球形，有时呈团性重合，因白细胞黏附性强，常可呈块状，也可单独存在，或与上皮细胞管型、红细胞管型并存。
　　2）临床意义：正常尿中无白细胞管型。出现白细胞管型，提示肾实质有细菌感染性病变，见于急性肾盂肾炎、肾脓肿、间质性肾炎、急性肾小球肾炎；非感染性炎症的肾病综合征、红斑狼疮肾炎；肾移植排斥反应（可见淋巴细胞管型）。

　　（3）肾上皮细胞管型
　　1）形态：管型内含肾小管上皮细胞。
　　可分为两大类：一类管型是由脱落肾小管上皮细胞与T-H糖蛋白组成，成片上皮细胞与基底膜分离，脱落细胞粘在一起；另一类管型为急性肾小管坏死时，胞体较大，形态多变，典型的上皮细胞呈瓦片状排列，可充满管型，细胞大小不等，核形模糊。
　　
　　2）临床意义：正常尿中无肾上皮细胞管型。肾上皮细胞管型增多，常见于肾小管病变，如急性肾小管坏死、急性肾小球肾炎、间质性肾炎、肾病综合征、子痫、肾淀粉样变性、慢性肾炎晚期、重金属（如镉、汞、铋等）及其他化学物质、药物中毒。肾移植患者，在移植术3d内，尿出现肾小管上皮细胞管型为排异反应的可靠指标之一。

　　3.颗粒管型
　　（1）形态：颗粒管型内含大小不等的颗粒物，含量超过1/3管型面积以上时，称为颗粒管型。颗粒来自崩解变性的细胞残渣、血浆蛋白及其他物质，这些物质直接聚集于T-H糖蛋白基质。颗粒管型常较透明管型短而宽大，呈淡黄褐色或棕黑色。
　　按颗粒的粗细又分为粗颗粒管型和细颗粒管型两种，前者充满粗大颗粒，常呈暗褐色；后者含许多微细颗粒，不透明，呈灰色或微黄色。

　　（2）临床意义：正常人尿中无粗颗粒管型。颗粒管型的出现和增多，提示肾脏有实质性病变。可见于脱水、发热，尤其多见于急性或慢性肾小球肾炎、肾病、肾小管硬化症、肾盂肾炎、病毒性疾病、慢性铅中毒、肾移植急性排斥反应、药物中毒等。在急性肾功能衰竭多尿早期，可大量出现宽幅的颗粒管型；如出现于慢性肾炎晚期，提示预后不良。

　　4.蜡样管型
　　（1）形态：蜡样管型由细颗粒管型或细胞管型进一步衍化而来，也有认为来自淀粉样变性的上皮细胞溶解后逐渐形成的管型，或者是透明管型在肾小管内停留时间较长演变而成。其外形似透明管型，为蜡烛样浅灰色或淡黄色，折光性强，质地厚，易折断，有切迹或泡沫状，较短而粗，一般略有弯曲，两端常不整齐。
　　
　　（2）临床意义：正常尿中无蜡样管型。出现蜡样管型提示肾小管有严重病变，预后差。可见于慢性肾小球肾炎晚期、长期无尿和少尿、尿毒症、肾病综合征、肾功能不全、肾淀粉样变性；亦可见于肾小管炎症和变性、肾移植慢性排异反应、重症肝病等。

　　5.脂肪管型
　　（1）形态：脂肪管型由肾小管上皮细胞脂肪变性、崩解，大量的脂肪滴进入管型内而形成。
　　管型内可见大小不等的折光很强的脂肪滴，当脂肪滴较大时，用偏振荧光显微镜检查，可见“马耳他十字”。
　　（2）临床意义：正常尿中无脂肪管型。出现脂肪管型提示肾小管损伤、肾小管上皮细胞脂肪变性。可见于亚急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、中毒性肾病等，尤多见于肾病综合征。

　　6.宽大管型
　　（1）形态：宽大管型是来自于破损扩张的肾小管、集合管或乳头管，多数宽大管型由颗粒管型和蜡样管型演变而来，但也可由其他管型演变而成。其宽可达50μm以上，是一般管型的2～6倍，既宽又长，可横跨整个视野，不规则，易折断，有时呈扭曲形。
　　（2）临床意义：正常尿无宽大管型。出现宽大管型，见于重症肾病、急性肾功能衰竭患者多尿早期、慢性肾炎晚期尿毒症（表示预后不良，故又称肾衰管型）。

　　7.细菌管型和真菌管型
　　正常尿无细菌或真菌管型。出现细菌管型表明肾脏有病原体感染，常见于肾脓毒性疾病；出现真菌管型提示真菌感染。
　　8.结晶管型
　　正常尿无结晶管型。出现结晶管型的临床意义类似相应的结晶尿，多见于代谢性疾病、中毒或药物所致的肾小管内结晶沉积伴急性肾衰、隐匿性肾小球肾炎、肾病综合征。
　　9.混合管型
　　混合管型指管型内同时含有不同细胞及其他有形成分。正常尿中无混合管型。混合管型见于肾小球肾炎反复发作、出血和血管坏死、肾梗死、肾移植后急性排异反应等。

　　10.其他管型和类管型相似物
　　（1）其他管型
　　1）血液管型：指血液进入肾小管后，红细胞崩解破坏，其各种成分所形成的管型称血液管型。其临床意义同红细胞管型。
　　2）血红蛋白管型：管型内充满血红蛋白。可见于：急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作、肾出血、肾充血、急性肾小管坏死、肾移植排斥反应、肾梗死、肾静脉血栓形成、血管内溶血、恶性高血压、狼疮性肾炎、亚急性心内膜炎、IgA肾病、肾单位发生梗死等。
　　3）血小板管型：主要见于弥散性血管内凝血。
　　4）肌红蛋白管型：见于急性肌肉损伤引起的肌红蛋白尿症和急性肾功能衰竭等。
　　5）胆红素管型：见于严重阻塞性黄疸患者，尿胆红素试验常强阳性，可伴亮氨酸和酪氨酸结晶。
　　6）圆柱体：形态与透明管型相似，但一端尖细，有时有扭曲或弯曲，如螺旋状，常伴透明管型同时出现。见于急性肾炎、肾血循环障碍或肾受刺激的患者。

　　（2）类管型相似物
　　1）黏液丝：为长线条形，边缘不清，末端尖细卷曲，大小不等，常见暗淡纹。可见于正常尿中，尤其妇女尿中较多；如大量存在常表示尿道受刺激或有炎症反应。
　　2）假管型：为非晶形尿酸盐、磷酸盐等形成的圆柱体，其外形与管型相似，但无管型的基质，边缘不整齐，两端破碎，其颗粒粗细不均，色泽发暗，加温或加酸后即消失，而真管型不变。

　　尿管型小结
　　管型基质蛋白TH，尿液浓度和酸化，
　　提供交替肾单位，透明偶见缩尿动，
　　管型肾脏实质变，红管早期小球变，
　　白管肾脏有感染，颗管细胞残蛋白，
　　粗粒可变细颗粒，蜡管提示肾小管，
　　脂肪尤见肾病综，宽大肾衰同管型。

　　四、尿结晶检查
　　（一）尿结晶形成和检查方法
　　尿结晶形成：
　　结晶食物产生各种酸性产物，与钙、镁、铵等离子结合生成各种无机盐及有机盐，再通过肾小球滤过、肾小管重吸收及分泌，排入尿中可形成结晶。结晶的形成与尿的pH、温度、结晶物质及其胶体物质浓度和溶解度有关。
　　常见生理性和病理性结晶

生理性	病理性
草酸钙结晶	胱氨酸结晶
尿酸结晶	胆红素结晶
非晶形尿酸结晶	酪氨酸结晶
马尿酸结晶体	亮氨酸
磷酸盐类结晶	胆固醇结晶
碳酸钙结晶	磺胺类结晶
碳酸铵结晶	含铁血黄素

　　（二）生理性结晶
　　生理性结晶多来自食物及机体正常的代谢，一般无临床意义。但当大量持续出现于患者新鲜尿内，可成为尿路结石诊断依据之一。
　　1.草酸钙结晶
　　为无色、方形、闪烁发光的八面体，有时呈菱形，偶见哑铃形或饼状，与红细胞相似。草酸钙结晶属正常代谢成分，但在新鲜尿中大量出现此结晶伴随红细胞，而又有肾或膀胱的刺激症状，多为肾或膀胱结石的征兆，尿路结石约90%为草酸钙结晶。

　　2.尿酸结晶
　　尿酸是核蛋白中嘌呤代谢的产物，以尿酸或尿酸盐的形式经尿排出体外。尿酸结晶在尿中呈黄色、暗棕色；形状有三棱形、哑铃形、蝴蝶形及不规则形。
　　正常情况下，一般无临床意义。尿中尿酸浓度增高，可引起尿酸结晶增多（高尿酸结晶）。大量尿酸沉淀于肾小管及间质中，可产生高尿酸肾病及尿酸结石，高尿酸亦可见于急性痛风症、儿童急性发热、慢性间质性肾炎等。

　　3.非晶形尿酸结晶
　　外观呈黄色的非晶形颗粒状沉淀物。

　　4.磷酸盐类结晶
　　为正常尿成分，来源于食物和机体代谢组织分解，尿中长期出现时，应注意有磷酸盐结石的可能。
　　（1）磷酸钙结晶：常见于弱碱性尿、中性尿有非结晶形、粒状形、三棱形，排列成星状或束状。如长期在尿中见到大量磷酸钙结晶，应考虑到甲状旁腺功能亢进、肾小管性酸中毒、长期卧床骨质脱钙等。
　　（2）磷酸铵镁结晶（三联磷酸盐）：呈方柱状、信封状或羽毛状，无色，有很强的折光性。一般无临床意义。
　　（3）非晶形磷酸盐：为白色颗粒状，一般无临床意义。

　　5.尿酸铵结晶
　　此结晶呈黄色，不透明，有球状、哑铃形、树根状等形态，常见于陈旧尿中，一般无临床意义。如在新鲜尿中见到大量出现，提示膀胱有细菌感染。

　　（三）病理性结晶
　　尿出现病理性结晶，与各种疾病因素和某些药物在体内代谢异常有关。
　　1.胆红素结晶
　　此结晶外形为成束的针状或小块状，黄红色，由于氧化，有时可呈非结晶体色素颗粒。见于各种黄疸患者、肝癌、肝硬化和有机磷中毒等。

　　2.胱氨酸结晶
　　为无色、六边形，边缘清晰、折光性强的薄片状结晶，由蛋白分解而来。正常尿中少见，大量出现多为肾或膀胱结石的征兆。

　　3.亮氨酸与酪氨酸结晶
　　亮氨酸结晶呈淡黄色或褐色小球形或油滴状，并有密集辐射状条纹，折光性强。酪氨酸结晶为略带黑色的细针状结晶，成束、成团或羽毛状。可见于组织大量坏死的疾病，如急性磷中毒、糖尿病性昏迷、白血病或伤寒等。

　　4.胆固醇结晶
　　其外形为缺角的长方形或方形，无色透明，常浮于尿的表面，成薄片状，可见于膀胱炎、肾盂肾炎或有乳糜尿的患者；偶见于脓尿患者。
　　5.含铁血黄素
　　为黄色小颗粒状，存在细胞内，可用亚铁氰化钾染色进行鉴别。当体内红细胞大量破坏时，各组织中均可有含铁血黄素沉积，如沉积于肾脏时，即可在尿中见到。

　　6.药物结晶
　　（1）放射造影剂：如使用碘泛影剂、尿路造影剂后尿中出现束状、球状、多形性结晶。
　　（2）磺胺类药物结晶：乙酰基磺胺嘧啶（SD）：易在酸性尿中形成结晶。磺胺嘧啶结晶为棕黄色、不对称的麦秆束状、球状，但其束偏在一侧，两端不对称，有时呈贝壳状。
　　如在新鲜尿中，查到大量磺胺结晶，同时与红细胞或管型并存，多表示肾脏已受磺胺药物损害，应立即停药，大量饮水，服用碱性药物使尿碱化。

　　五、尿沉渣定量检查
　　尿沉渣定量检查有传统的艾迪（Addis）计数法以及1h计数法、尿沉渣计数板法和仪器计数法等。
　　1.1h尿有形成分计数法　本法较留12h尿简便，不需限制饮食（但不能大量饮水），不必加防腐剂，对有形成分影响小，适用于门诊及住院患者连续检查。
　　2.尿沉渣定量分析板计数法　本法实验条件（尿量、离心、留一定量沉渣）较规范化和标准化，符合尿检验标准化要求。
　　参考值：1h尿中有形成分计数：成人红细胞：男＜30000/h，女＜40000/h；白细胞：男＜70000/h，女＜140000/h。
　　临床意义：尿沉渣红细胞、白细胞、管型等定量计数，比随机性尿沉渣直接涂片镜检，能更准确反映泌尿系统疾病情况，并可动态观察、比较肾病变的程度及评价治疗效果和预后。

图中为尿沉渣所见属于　　　　A.胆红素结晶　　B.胱氨酸结晶　　C.亮氨酸结晶　　D.胆固醇结晶　　E.酪氨酸结晶


	『正确答案』D 『答案解析』胆固醇结晶其外形为缺角的长方形或方形，无色透明，常浮于尿的表面，成薄片状，可见于膀胱炎、肾盂肾炎或有乳糜尿的患者；偶见于脓尿患者。

为无色、方形、闪烁发光的八面体，有时呈菱形，偶见哑铃形或饼状，此结晶为　　　　A.草酸钙结晶　　B.尿酸结晶　　C.亮氨酸结晶　　D.磷酸盐结晶　　E.碳酸盐结晶


	『正确答案』A 『答案解析』草酸钙结晶为无色、方形、闪烁发光的八面体，有时呈菱形，偶见哑铃形或饼状，与红细胞相似。

关于管型形成条件的叙述，错误的是　　A.有可供交替使用的肾单位　　B.有红细胞　　C.原尿中有T-H蛋白　　D.尿流缓慢并沉积　　E.酸性尿


	『正确答案』B 『答案解析』管型形成条件不包括红细胞。

急性肝萎缩、磷中毒或白血病患者尿液中可出现下列哪项结晶　　A.尿酸结晶　　B.草酸盐结晶　　C.亮氨酸或酪氨酸结晶　　D.胱氨酸结晶　　E.磷酸盐结晶


	『正确答案』C 『答案解析』亮氨酸结晶呈淡黄色或褐色小球形或油滴状，并有密集辐射状条纹，折光性强。酪氨酸结晶为略带黑色的细针状结晶，成束、成团或羽毛状。可见于组织大量坏死的疾病，如急性磷中毒、糖尿病性昏迷、白血病或伤寒等。

B型题　　A.颗粒管型　　B.红细胞管型　　C.白细胞管型　　D.脂肪管型　　E.透明管型　　1.提示肾脏有实质性病变的管型是


	『正确答案』A 『答案解析』正常人尿中无粗颗粒管型。颗粒管型的出现和增多，提示肾脏有实质性病变。

2.提示肾实质损伤、肾小管上皮细胞脂肪变性的管型是


	『正确答案』D 『答案解析』正常尿中无脂肪管型。出现脂肪管型提示肾小管损伤、肾小管上皮细胞脂肪变性。可见于亚急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、中毒性肾病等，尤多见于肾病综合征。

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