临床执业助理医师实践技能（2016年）-技能强化班

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心血管系统

心力衰竭

　　【概述】
　　心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是由于各种原因的初始心肌损伤，引起心脏结构和功能的变化，最后导致心脏泵血功能低下。
　　分型：根据心力衰竭的发展速度，可分为急性和慢性心力衰竭。慢性心衰占多数。

慢性心力衰竭

　　（一）左心衰竭
　　主要表现为肺循环瘀血和心输出量降低所致的临床综合征。
　　1.症状
　　（1）呼吸困难是左心衰竭较早出现的主要症状。典型表现是劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸。
　　（2）咳嗽、咳痰和咯血坐位或立位时咳嗽可减轻或停止；痰通常为浆液性，白色泡沫状；发生急性肺水肿时，可有粉红色泡沫痰。
　　（3）其它可有体力下降、乏力、虚弱、失眠、心悸等。

　　2.体征
　　（1）一般体征：
　　重者可出现发绀、脉压减小，动脉收缩压下降，脉快等。
　　（2）心脏体征：
　　一般以左室增大为主，可闻及舒张早期奔马律，P₂亢进，心尖部可闻及收缩期杂音。
　　（3）肺部体征：
　　肺底湿性啰音是左心衰竭的主要体征。

　　（二）右心衰竭
　　主要表现为体循环瘀血为主的综合征。
　　1.症状
　　（1）胃肠道症状。
　　（2）肾脏症状。
　　（3）肝区疼痛。
　　2.体征
　　（1）心脏体征：可表现为右室肥大，亦可表现为全心扩大。可闻及右室舒张早期奔马律。
　　（2）肝颈静脉反流征，颈静脉怒张是右心衰竭的早期体征，肝大，皮下水肿出现早。
　　（3）瘀血性肝大和压痛：常发生在皮下水肿出现之前，是右心衰竭最重要和较早出现的体征之一。
　　（4）水肿：是右心衰竭的典型体征。首先出现在足、踝、胫骨前，向上延及全身，发展缓慢。
　　（5）胸腔积液和腹水。

　　（三）全心衰竭
　　同时具有左、右心衰竭的临床表现。

　　【辅助检查】
　　1.常规化验检查血、尿常规，肝肾功能，电解质，酸碱平衡，甲状腺功能等。
　　2.BNP可作为心衰严重程度的判定指标。（B型尿钠肽：BNP）。
　　3.心电图检查心衰本身无特异性变化，但有助于心脏基本病变的诊断。
　　4.超声心动图可了解心脏形态，定量或定性房室内径，心脏收缩功能，左室射血分数等重要信息。
　　5.X线检查可用于判断房室增大的情况及肺瘀血的严重程度。
　　6.核素心室造影及核素心肌灌注显像。

　　【诊断】
　　根据临床表现，呼吸困难和心源性水肿的特点，结合辅助检查一般不难诊断。
　　美国纽约心脏病协会（NYHA）分级：
　　Ⅰ级体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸。
　　Ⅱ级体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。
　　Ⅲ级体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。
　　Ⅳ级不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。

　　【鉴别诊断】
　　（1）支气管哮喘。
　　（2）心包积液。-超声心动图。
　　（3）肝硬化腹水：肝病史、无颈静脉怒张。
　　（4）心源性休克应与其他原因所致休克鉴别。

　　【进一步检查】
　　（1）胸部X线片检查。
　　（2）超声心动图检查。
　　（3）血气分析。
　　（4）B超、肝肾功能检查等。

　　【治疗原则】
　　1.病因治疗
　　（1）去除基本病因。
　　（2）去除诱发因素。
　　（3）改善生活方式。
　　2.减轻心脏负荷
　　（1）休息，可适当应用镇静药物。
　　（2）控制钠盐摄入。
　　（3）重症心衰者应注意控制水分摄入。
　　3.药物治疗
　　（1）利尿剂。
　　（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。
　　4.β受体阻滞剂。
　　5.正性肌力药物如洋地黄类药物。
　　6.醛固酮拮抗剂：醛固酮在心室重塑中有重要作用，ACEI可抑制醛固酮分泌，醛固酮拮抗剂可阻断醛固酮作用，两者合用效果较好。
　　7.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
　　8.血管扩张剂。

急性心力衰竭

　　【概述】
　　急性心衰是指由于急性心脏病引起心输血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床上以急性左心衰竭最为常见，表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。

　　【临床表现】
　　患者突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、频繁咳嗽，严重时咳粉红色泡沫痰。
　　听诊双肺满布湿性啰音和哮鸣音。心尖部可闻及舒张期奔马律，P₂亢进。

　　【诊断】
　　1.有心脏病基础。
　　2.突然出现烦躁，极度气急。
　　3.四肢湿冷。
　　4.咯白色泡沫痰或粉红色泡沫痰。
　　5.发绀、双肺满布湿性啰音、哮鸣音、休克。
　　【进一步检查】
　　（1）胸部X线片检查。
　　（2）超声心动图检查。
　　（3）血气分析。
　　（4）B超、肝肾功能检查等。

　　【鉴别诊断】
　　（1）主要应与支气管哮喘鉴别。哮喘多见于青少年，无心脏病史及心脏体征，常在春秋季发作，有过敏史，肺内满布哮鸣音，对麻黄碱、肾上腺皮质激素和氨茶碱等有效。
　　（2）心包积液。-超声心动图。
　　（3）肝硬化腹水：肝病史、无颈静脉怒张。
　　（4）心源性休克应与其他原因所致休克鉴别。

　　【治疗原则】
　　1.体位取坐位，双腿下垂。
　　2.吸氧。
　　3.镇静吗啡对于低血压或休克、慢性肺部疾病、呼吸抑制者禁用。
　　4.快速利尿。
　　5.血管扩张剂首选硝普钠。
　　6.强心药急性心肌梗死避免在发病24小时内应用（如合并快速房颤可慎用）；禁用于高度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。
　　7.氨茶碱。
　　8.其他疗法如糖皮质激素、静脉放血、主动脉内球囊反搏等。

　　高血压+呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐）+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰
　　水肿（踝水肿、四肢凹陷性重度水肿、体重增加） +胸腔积液+肝大、肝颈脉回流征（+）=右心衰

　　（1）慢性左心衰竭

症状	主要是肺淤血症状。如呼吸困难（有诊断价值），咳嗽、咳痰、咯血，乏力、疲倦、头晕等症状。
体征	肺部湿性啰音，心脏扩大，心率增快，第二心音亢进，舒张期奔马律。

　　（2）慢性右心衰竭

症状	主要是体循环淤血症状，如腹胀、食欲减退、恶心、呕吐等。
体征	水肿，肝颈静脉回流征阳性，肝脏增大，可闻及三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

　　（3）急性心力衰竭

症状	突发严重的呼吸困难，端坐呼吸，大汗，面色灰白或发绀，咳粉红色泡沫痰，可有神志模糊。
体征	双肺满布湿性啰音和哮鸣音，第一心音减弱，心率快，同时可闻及室性奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。

　　病例摘要
　　男性，67岁，突发心悸伴气促5小时。
　　患者5小时前用力大便时突发心悸、气促，无胸痛，无咳嗽、咯血，送来急诊。既往有“急性广泛前壁心肌梗死”2年，保守治疗。否认糖尿病病史，吸烟40年，每天30支。无遗传病家族史。

　　查体：T36.0℃，P96次/分，R24次/分，BP100/60mmHg。神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉未见充盈，甲状腺无肿大，双肺可闻及大量湿性啰音。心尖波动位于左侧第五肋间锁骨中线外2cm处，心率136次/分，律绝对不齐，未闻及心脏杂音。腹平坦，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音（一）。双下肢无水肿。
　　实验室检查：入院后后急查CK50U/L, CK-MB18U/L.

一、初步诊断	4分
1.急性左心衰竭。		1.5分
2.冠心病（陈旧性广泛前壁心肌梗死心脏扩大）。		1.5分
3.快速心房颤动。		1分
二、诊断依据（初步诊断错误、诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）。	5分
1.急性左心衰竭：
（1）陈旧性心肌梗死病史。		0.5分
（2）用力排便后突发呼吸困难。		0.5分
（3）半卧位，口唇发绀，双肺大量湿性啰音。		1分
（4）心率136次/分。		0.5分
2.冠心病,陈旧性广泛前壁心肌梗死,心脏扩大：
（1）老年男性，有吸烟史。		0.5分
（2）“广泛前壁心肌梗死”病史2年，心脏扩大。		0.5分
（3）心肌坏死标记物正常。		0.5分
3.快速心房颤动：心率136次/分，心率绝对不齐，短绌脉。		1分
三、鉴别诊断	4分
1.心绞痛； 2.主动脉夹层； 3.急性肺栓塞； 4.支气管哮喘。
四、进一步检查	4分
1.BNP。		1分
2.心电图。		1分
3.血常规，动脉血气分析，血糖，肝，肾功能，血脂。		1分
4.胸部X线片，超声心电图。		1分
五、治疗原则	5分
1.坐位，双腿下垂，吸氧，控制液体入量。		0.5分
2.应用吗啡。		1分
3.应用快速利尿剂。		1分
4.应用血管扩张剂。		1分
5.应用洋地黄类药物。		1分
6.冠心病二级预防。		0.5分

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