口腔执业-内科学（2017）-基础学习班

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常见症状与体征

第02讲　常见症状与体征（二）

慢性肺源性心脏病

第01讲　肺心病、支哮和呼衰

查看课程讲义>>

　　
　　慢性肺源性心脏病
　　慢性肺心病：由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。引起慢性肺心病最常见病因为慢性阻塞性肺疾病（COPD），约占80%～90%。

　　（一）肺心功能代偿期与失代偿期的临床表现
　　1.肺、心功能代偿期
　　（1）症状：咳嗽、咳痰、气促，活动后心悸、呼吸困难、乏力和活动耐力下降。
　　（2）体征：
　　①不同程度的发绀和肺气肿体征。肺部偶有干、湿性啰音；
　　②心脏体征：心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强。

　　2.肺、心功能失代偿期
　　（1）呼吸衰竭：
　　呼吸困难加重是最常见的症状，以夜间为甚，常伴有头痛、失眠、食欲下降。
　　肺性脑病时出现嗜睡、神志恍惚、谵妄、皮肤潮红、多汗等症状。常见体征有明显发绀，球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等。腱反射减弱或消失，可出现病理反射。
　　（2）右心衰竭：
　　常见症状有气促加重，心悸、食欲缺乏、腹胀、恶心等。常见体征有发绀明显，颈静脉怒张.心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。

　　（3）实验室和其他检查
　　1）胸部X线检查：除肺、胸基础疾病急性肺部感染的特征外，还可有肺动脉高压征象：
　　①右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；其横径与气管横径比值≥1.07；
　　②肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；
　　③中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”样表现；
　　④右心室增大征。
　　2）心电图检查：
　　主要条件有：
　　①电轴右偏、额面平均电轴≥＋90°；
　　②V₁R/S≥1；
　　③重度顺钟向转位；
　　④RV₁＋SV₅≥1.05mV；
　　⑤V₁～V₃导联QRS波呈qR、QS、qr（需除外心肌梗死）；
　　⑥肺型P波。
　　次要条件有：
　　①右束支传导阻滞；
　　②肢体导联低电压。
　　符合1个主要条件或2个次要条件可以诊断。

　　3）超声心动图检查：右心室流出道内径≥30mm、右心室内径≥20mm、右心室前壁的厚度≥5mm、左、右心室内径比值＜2、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等。
　　4）血气分析：可出现低氧血症、高碳酸血症（PaO₂下降、PaCO₂上升）
　　5）血液检查：红细胞及血红蛋白可升高。全血黏度及血浆黏度可增加；合并感染时白细胞粒数增高，中性粒细胞增加。
　　6）痰细菌学检查：可发现致病菌，有利于指导选用适当抗生素。

　　（二）诊断　
　　根据患者慢性阻塞性肺疾病、其他胸肺疾病或肺血管病变的病史，以及已有肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全的症状体征，心电图、胸部X线、超声心动图均有右心增大肥厚的征象，即可作出诊断。但需与冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、风湿性心瓣膜病等鉴别。

　　（三）治疗原则　
　　》急性加重期：积极控制感染、通畅呼吸道和改善呼吸功能、纠正缺氧和二氧化碳潴留以及控制呼吸衰竭和心力衰竭。
　　》肺心功能代偿期：采用中西医结合的综合措施，增强患者的免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生，长期家庭氧疗,争取使肺、心功能得到部分或全部恢复。

　　
　　支气管哮喘
　　支气管哮喘（bronchialasthma），简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种气道慢性炎症也被认为是哮喘的本质。

　　（一）临床表现
　　1.症状
　　》发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难
　　》发作性胸闷和咳嗽，为常在夜间及凌晨发作和加重，可在数分钟内发作，经数小时至数天.
　　》用支气管舒张药后或自行缓解。
　　》咳嗽变异型哮喘患者则仅以咳嗽为唯一的症状。运动性哮喘则多在运动后出现胸闷、咳嗽和呼吸困难。

　　2.体征
　　非发作期可无异常体征。
　　哮喘发作时肺部可闻及哮鸣音，呼气相延长。
　　危重患者肺部可满布哮鸣音，也可无哮鸣音，这种无哮鸣音体征又称为寂静胸，提示病情严重中重度哮喘患者还可出现心率增快、奇脉、胸腹矛盾运动和发绀。

　　3.实验室和其他检查
　　（1）痰液检查：可见较多嗜酸性粒细胞。
　　（2）呼吸功能检查：
　　
　　残气（RV）占肺总量（TLC）（RV/TLC）百分比↑
　　（3）动脉血气分析：
　　呼吸性碱中毒：PaO₂降低、PaCO₂下降、pH上升
　　呼吸性酸中毒：缺氧加重并出现PaCO₂上升。
　　（4）胸部X线检查：
　　哮喘早期——两肺透亮度增加，呈过度通气状态。
　　（5）皮肤变应原测试：

　　（二）预防
　　①相信通过长期、适当、充分的治疗
　　②避免诱因
　　③简单了解哮喘的本质和发病机制
　　④熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法
　　⑤学会并掌握峰流速仪的使用方法、哮喘日记的记录在家中自行监测病情变化，并进行评定
　　⑥学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法：
　　⑦了解常用平喘药物的作用、正确用量、用法、不良反应；
　　⑧掌握正确的吸入技术（MDI或Spacer用法）；
　　⑨知道什么情况下应去医院就诊；
　　⑩与医生共同制定出防止复发，保持长期稳定的方案。

　　
　　呼吸衰竭
　　呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。

　　诊断
　　动脉血气分析：
　　在海平面、静息状态、呼吸空气条件下
　　动脉血氧分压（PaO₂）＜60mmHg
　　伴或不伴CO₂分压（PaCO₂）＞50mmHg
　　并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等致低氧因素

　　按照动脉血气分析分类
　　1.Ⅰ型呼吸衰竭
　　即缺氧性呼吸衰竭
　　血气分析特点是PaO₂＜60mmHg,PaCO₂降低或正常
　　主要见于肺换气障碍（通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动～静脉分流）疾病，如严重肺部感染性疾病、间质性肺疾病、急性肺栓塞等。

　　2.Ⅱ型呼吸衰竭
　　即高碳酸性呼吸衰竭
　　血气分析特点是PaO₂＜60mmHg，同时伴有PaCO₂＞50mmHg。
　　系肺泡通气不足所致。单纯通气不足，低氧血症和高碳酸血症的程度是平行的，若伴有换气功能障碍，则低氧血症更为严重，如COPD。

　　二、慢性呼吸衰竭
　　（一）临床表现
　　1.呼吸困难
　　慢性阻塞性肺疾病：病情较轻-呼吸费力伴呼气延长，严重时-浅快呼吸。
　　若并发CO₂潴留，PaCO₂升高过快或显著升高以致发生CO₂麻醉时患者可由呼吸过速-浅慢呼吸或潮式呼吸。

　　2.精神神经症状
　　慢性呼吸衰竭伴CO₂潴留：随PaCO₂升高可表现为先兴奋后抑制现象。但此时切忌用镇静或催眠药，以免加重CO₂潴留，发生肺性脑病。
　　肺性脑病表现为神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等。亦可出现腱反射减弱或消失，锥体束征阳性等。此时应与合并脑部病变作鉴别。

　　3.循环系统
　　CO₂潴留使外周体表静脉充盈、皮肤充血、温暖多汗、血压升高、心排出量增多而致脉搏洪大；
　　多数患者有心率加快；
　　因脑血管扩张产生搏动性头痛。

　　（二）诊断　
　　诊断标准参见急性呼吸衰竭
　　但临床Ⅱ型呼吸衰竭患者还常见于另一种情况，即吸氧治疗后，PaO₂＞60mmHg，但PaCO₂仍升高。

　　（三）治疗原则　
　　治疗原发病、保持气道通畅、恰当的氧疗等慢性呼吸衰竭的治疗原则。
　　1.氧气疗法COPD氧疗时需注意保持低浓度吸氧，防止血氧含量过高。
　　2.机械通气
　　3.抗感染
　　4.呼吸兴奋剂的应用
　　慢性呼吸衰竭患者可试用呼吸兴奋剂如尼可刹米、洛贝林、阿米三嗪（almitrine）50～100mg，2次/日。该药通过刺激颈动脉体和主动脉体的化学感受器兴奋呼吸中枢，增加通气量。
　　5.纠正酸碱平衡失调
　　慢性呼吸衰竭常有CO₂潴留-呼吸性酸中毒。
　　纠正呼吸性酸中毒的同时，应当注意同时纠正潜在的代谢性碱中毒，通常给予患者盐酸精氨
　　酸和补充氯化钾。

支气管哮喘患者发作时禁用的药物是　　A.吗啡　　B.氨茶碱　　C.沙丁胺醇　　D.泼尼松　　E.肾上腺素


	『正确答案』A 『答案解析』吗啡会抑制呼吸，导致呼吸停止。所以支气管哮喘患者发作时禁用的药物是吗啡。

男，62岁。反复咳嗽、咳痰15年，活动后气促5年，加重1周入院。入院时神志清楚，动脉血气分析PaC0₂50mmHg，PaO₂45mmHg。面罩吸氧后，患者呼之不应，查动脉血气分析示PaC0₂90mmHg，PaO₂75mmHg。患者出现意识障碍的主要原因是　　A.电解质紊乱　　B.脑血管病　　C.氧中毒　　　　D.肺性脑病　　E.感染中毒性脑病


	『正确答案』D 『答案解析』患者反复复咳嗽、咳痰15年，活动后气促5年，考虑患者应该是COPD，现在出现了意识障碍，考虑是COPD并发了肺性脑病。

女，62岁。反复咳嗽、喘息15年，1个月前搬入新居后再发加重。口服“茶碱类”药物有所缓解。查体：双肺呼吸音低，呼气相延长。胸部X线片未见明显异常，肺功能检查示FEV1/FVC56%,舒张试验示FEV1,改善率12%。　　该患者应首选考虑的诊断是　　A.慢性阻塞性肺疾病　　　B.支气管哮喘　　C.慢性充血性心力衰竭　　D.过敏性肺炎　　E.嗜细胞性支气管炎


	『正确答案』B 『答案解析』临床上常以FEV₁/用力肺活量FVC的比值（FEV₁%）做判定,正常值为83%，患者FEV₁/FVC56%，提示气道阻塞。FEV₁增加≥12%以上，可诊断为舒张试验阳性，气道阻塞是可逆的，故为支气管哮喘。

口腔执业-内科学（2017）-基础学习班