口腔执业医师实践技能（2020）-[基础]特色班

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基本检查技能

第01讲　洗手、戴手套口腔一般检查及...

基本操作技能

第02讲　口腔局部麻醉术

基本急救技术

第03讲　人工呼吸

病史采集

第02讲　牙松动、牙龈出血、牙龈肥大...

病例分析

第04讲　急性根尖周炎

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　　根尖周炎
　　急性化脓性根尖周炎（牙槽脓肿）
　　由于病变侵犯组织的范围和程度不同，可以将炎症划分为浆液期、根尖周脓肿期、骨膜下脓肿期、黏膜下脓肿期4个阶段。
　　临床上也可分为急性浆液性根尖周炎和急性化脓性根尖周炎两个阶段。

　　（一）急性根尖周炎的浆液期
　　是根尖周炎发生的初期，临床过程很短，此刻根尖周围的牙槽骨尚无明显变化。
　　1.症状
　　（1）初期患牙根尖部不舒服、发木、浮出发胀，咬紧患牙缓解。一般无自发痛或只有轻微钝痛。
　　（2）随后浮出和伸长感加重，自发性、持续性的钝痛，咬合时引起较剧烈的疼痛，影响进食。
　　（3）疼痛范围局限于患牙根部，不引起放散，患者能够指明患牙。
　　2.检查所见
　　（1）患牙可见龋坏、充填体或其他牙体硬组织疾患，或可查到深牙周袋。
　　（2）牙冠变色。牙髓活力测试无反应，但乳牙或年轻恒牙对活力测试可有反应，甚至出现疼痛。
　　（3）叩痛（+）～（++），扪压患牙根尖部位出现不适或疼痛。牙龈尚无明显异常。
　　（4）患牙可有Ⅰ度松动。

　　（二）急性根尖周炎的根尖周脓肿期
　　脓液只局限于根尖孔附近的牙周膜内和牙槽骨骨髓腔中。
　　由浆液性炎症发展为化脓性变化而来的，也可由慢性根尖周炎转化而来。
　　1.症状
　　患牙自发性、剧烈持续的跳痛，伸长感加重，咬合首先接触患牙并引起剧痛，不敢对（牙合）。
　　
　　2.检查所见
　　（1）患牙可查及能引发牙髓坏死的牙体病损、深牙周袋或充填体等，牙髓活力测试无反应。
　　（2）叩痛（++）～（+++），松动Ⅱ～Ⅲ°。
　　（3）根尖部牙龈潮红，但尚无明显肿胀。扪诊感轻微疼痛。
　　（4）相应的下颌下淋巴结或颏下淋巴结可有肿大及压痛。

　　（三）急性根尖周炎的骨膜下脓肿期
　　骨膜坚韧、致密，不易穿破，脓液在此处积聚时，造成局部压力增高：
　　1.症状
　　（1）跳痛更加剧烈，疼痛达到最高峰。
　　（2）患牙更觉浮起、松动。
　　（3）病程多已3～5天，患者极其痛苦，影响睡眠和进食。
　　（4）可伴有体温升高，身体乏力等全身症状。

　　2.检查所见
　　（1）患者痛苦面容，精神疲惫。体温约38℃。末梢血象白细胞增多，计数多在（10～12）×10⁹/L。淋巴结可出现肿大和扪痛。
　　（2）患牙叩痛（++）～（+++），松动Ⅲ°。
　　（3）患牙牙龈红肿，移行沟变平，有明显的压痛，扪诊深部有波动感。
　　（4）严重者牙的相应颌面部可出现蜂窝织炎，表现为软组织肿胀、压痛，面容改变。

　　（四）急性根尖周炎的黏膜下脓肿期
　　积聚于骨膜下的脓液产生的压力终致骨膜破裂，脓液流注于黏膜下或皮肤下。
　　1.症状
　　（1）自发性胀痛及咬合痛减轻。
　　（2）全身症状缓解。
　　2.检查所见
　　（1）患牙可查及能引发牙髓坏死的牙体病损、深牙周袋或充填体等，牙髓活力测试无反应。
　　（2）患牙叩痛（+）～（++），松动度Ⅰ°。
　　（3）根尖区黏膜的肿胀已局限，呈半球形隆起，扪诊时，波动感明显，脓肿较表浅而易破溃。

　　【诊断】
　　1.主要依据患牙所表现出来的临床症状及体征，由疼痛及红肿的程度来分辨患牙所处的炎症阶段。
　　（1）患牙典型的胀痛、咬合痛的症状。
　　（2）对叩诊和扪诊的反应。
　　（3）根尖部牙龈的表现。
　　（4）结合患者的年龄分析牙髓活力测验的反应。
　　（5）患牙深及牙髓的牙体疾病及所具有的牙髓病史、外伤史及不完善的牙髓治疗史均可作为参考。

　　急性根尖周炎各期的临床表现

症状和体征	浆液期	根尖周脓肿期	骨膜下脓肿期	黏膜下脓肿期
疼痛	咬合痛	持续跳痛	胀跳痛极剧烈	减轻
叩痛	（+）～（++）	（++）～（+++）	（+++）最剧烈	（++）～（+）
扪诊	不适	疼痛	极痛，深波动感	浅波动感
根尖部牙龈	无变化/潮红	红肿，局限	红肿明显	肿胀明显
全身症状	无	无/轻	乏力，发热	减轻/无

　　急性根尖周炎在X线片上看不出根尖部明显改变；慢性根尖周炎急性发作时，X线片上可见透影区。

鉴别诊断	急性根尖周炎	急性牙周脓肿
感染来源	感染根管	牙周袋
病史	长期牙体缺损史；牙痛史；牙髓治疗史	长期牙周炎病史
牙体情况	深龋洞；近髓的非龋疾病；修复体	多无牙体病损
牙髓活力	多无	多有
牙周袋	无	深，迂回曲折
脓肿部位	靠近根尖部；中心位于龈沟附近	较近牙龈缘
肿胀范围	较弥散	局限于牙周袋壁
疼痛程度	重	相对较轻
牙松动度	相对轻，病愈后牙恢复稳定	明显，消肿后仍很松动
叩痛	很重	相对较轻
X线表现	无明显异常表现，若患牙为慢性根尖周炎急性发作，根尖周牙槽骨明显透射区	牙槽骨嵴破坏，可有骨下袋
病程	相对较长，约需5、6天	相对较短，一般3、4天

　　口腔颌面部间隙感染
　　局部黏膜的红肿比急性根尖周炎的范围更大，且皮肤也出现红肿热痛，还可出现开口受限、吞咽困难等功能障碍。

　　急性中央性颌骨骨髓炎
　　主要的发生部位是下颌骨体，也可弥散至下颌升支。起病急，全身中毒症状非常明显，高热可达39～40℃，血象中白细胞计数增高并可出现核左移；局部的表现比急性根尖周炎更广泛，除颌面部肿胀，皮温高，颌骨疼痛等典型的炎症表现外，还可出现下唇麻木、多数牙松动、牙周溢脓、张口困难等症状和体征，严重者可并发败血症或颅内感染。

　　【治疗原则】
　　1.开髓，清除疏通根管，引流根尖炎症渗出物。
　　2.评估患牙的可保留性：
　　（1）如患牙可保留，最好不要外敞于口腔中。
　　（2）如患牙不能保留，则开放髓腔，待急性症状缓解后予以拔除。
　　3.适当调（牙合），全身应用消炎止痛药物。
　　根据急性根尖周炎的临床发展阶段进行相应处置：
　　1）浆液期患牙可于髓腔封抑菌、抗炎消毒药。
　　2）根尖周脓肿期患牙可在髓腔封药的同时进行根尖部环钻术引流，无条件者可短暂开放引流。
　　3）骨膜下脓肿期和黏膜下脓肿期患牙在髓腔封药的同时需做脓肿切开引流。待急性症状缓解后，予以根管治疗。

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