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口腔黏膜病学--口腔黏膜斑纹类疾病

第01讲　口腔白斑病，扁平苔藓

牙周病学--概　述

第01讲　牙周病学概述及始动因子

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　　口腔白斑病
　　口腔黏膜上的白色斑块或斑片，不能擦去，也不能以临床和组织病理学的方法诊断为其他任何疾病者。
　　癌前病变：白斑和红斑。
　　病因：1.吸烟等理化刺激；2.念珠菌感染；3.人乳头瘤病毒感染HPV；4.全身因素，微量元素，微循环改变，易感的遗传素质，脂溶性维生素缺乏等。

　　临床表现：均质型（斑，皱）和非均质型（粒，疣，溃）。
　　1.斑块型　口腔黏膜上出现白色或灰白色均质型斑块，斑块表面可有皲裂，平或稍高出黏膜表面，边界清楚，触之柔软，不粗糙或略粗糙，周围黏膜多正常。无症状或有粗糙感。
　　
　　2.皱纹纸型　多发生于口底及舌腹。病损呈灰白色或白垩色，边界清楚，表面粗糙，但触之柔软，周围黏膜正常。可有刺激痛等症状。
　　
　　3.颗粒型（颗粒-结节状白斑）　颊黏膜口角区多见。白色损害呈颗粒状突起，致黏膜表面不平整，病损间黏膜充血，似有小片状或点状糜烂，患者可有刺激痛。多数可查到白色念珠菌感染。
　　
　　4.疣状型　灰白色，粗糙呈刺状或绒毛状突起，明显高出黏膜，质稍硬。多发生于牙槽嵴、口底、唇、腭等部位。增殖性疣状白斑，多发生于老年女性，癌变风险高。
　　
　　5.溃疡型　在增厚的白色斑块上，有糜烂或溃疡。疼痛。

　　诊断：根据临床表现和病理表现分为四个级别：确定性C。

C1：暂时性临床诊断	发现白色的黏膜斑块，排除其他可定义的疾病或损害。
C2：肯定性临床诊断	去除可能的致病因子2～4周后损害无改善
C3：切取组织病理证实诊断	在C2基础上，结合切取组织病理检查未发现其他可定义病损，表现为口腔白斑病的损害特征
C4：切除组织病理证实诊断	外科切除所有临床可见损害，并通过组织病理检查做出的诊断

　　【例】左颊口腔白斑病伴轻度异常增生（C3）。

　　诊断
　　临床表现；病理检查—单纯增生和异常增生。上皮增生，过度正角化或过度不全角化。粒层明显，棘层增厚，上皮钉突增大，结缔组织炎细胞浸润。
　　脱落细胞检查：早期癌变的脱落细胞。
　　甲苯胺蓝染色：深蓝色为可疑恶变。
　　
　　癌前病变与癌前状态
　　癌前病变：白斑、红斑。
　　癌前状态：口腔扁平苔藓（糜烂、萎缩）、口腔黏膜下纤维性变、盘状红斑狼疮、上皮过度角化、先天性角化不良以及梅毒。

　　鉴别诊断
　　1.白色角化症：长期受机械性刺激或化学性刺激引起，灰白色或白色，边界不清，平滑，柔软。去除刺激因素后病损变轻、逐渐消退。
　　2.白色水肿：一般无自觉症状，发生于双颊咬合线附近。呈半透明或乳白色，牵拉时变浅，柔软。

　　3.白色海绵状斑痣：病损表现为灰白色的水波样皱褶或沟纹，有特殊的珠光色，表面呈小的滤泡状，形似海绵，扪之柔软，具有正常口腔黏膜的质地与弹性，无发硬粗糙。皱褶有时可以刮去或揭去，揭去时无痛，不出血，下面为类似正常上皮的光滑面。
　　4.迷脂症：多位于颊部及唇红部，为异位的皮脂腺，呈淡黄色颗粒，可丛集或散在，表浅光滑，无自觉症状。
　　
　　5.扁平苔藓：白色花纹，常有充血、糜烂。病理学确诊。伴皮肤病损。
　　6.黏膜下纤维性变：好发于喜嚼槟榔的地区。病损以颊、咽、软腭多见，初期为小水疱与溃疡，随后为淡白色斑纹，似云雾状，并可触及黏膜下纤维性条索，后期可出现舌运动及开口受限，吞咽困难等自觉症状。

　　7.梅毒黏膜斑：Ⅱ期梅毒患者颊部黏膜可出现“梅毒斑”。初期为圆形或椭圆形红斑，随后表面糜烂，假膜形成不易揭去，呈乳白色或黄白色，直径5～10mm或更大，稍高出黏膜表面，表面光亮。可同时伴有皮肤玫瑰疹的出现。实验室检查可确诊。RPR/TPHA。
　　8.毛状白斑：主要见于HIV者，少数可见于骨髓或器官移植后的患者。损害多见于双侧舌侧缘黏膜，可延伸至舌背部或舌腹部黏膜。在舌缘呈垂直皱褶外观，如过度增生则成毛茸状，损害呈白色皱褶隆起，不可擦去。最初多见于男性。

　　治疗
　　管理的目标是缓解症状、监测和预防癌变。
　　1.卫生宣教
　　2.去除刺激因素：戒烟酒、槟榔；少吃刺激性食物，调磨锐利牙尖，去除残根残冠、不良修复体。
　　3.药物治疗：维生素A，维A酸类，β胡萝卜素，番茄红素，维生素E。
　　4.手术治疗
　　5.物理治疗
　　6.定期随访

　　手术治疗适应症：对于危险区的均质型口腔白斑病以及疣状型、颗粒型和溃疡型口腔白斑病，当除去可能的刺激因素及保守治疗3～6周后仍未见明显好转者。对活检发现有重度异常增生者。轻、中度异常增生者，临床有恶变倾向或位于危险区时。
　　危险部位：舌缘、舌腹、口底的U形区、口角内侧三角形区、软腭复合体区域。
　　有以下情况者有癌变倾向，应该定期随访：
　　（1）病理：伴有上皮异常增生者，程度越重者越易恶变。
　　（2）类型：疣状型、颗粒型、溃疡型及伴有念珠菌感染、HPV感染者。
　　（3）部位：舌缘、舌腹、口底的U形区、口角内侧三角形区、软腭复合体区域。
　　（4）时间：病程较长者。
　　（5）吸烟：不吸烟者。
　　（6）性别：女性，特别是不吸烟的年轻女性患者。
　　（7）面积：白斑病损面积大于200mm²的患者。

　　预防
　　卫生宣教是口腔白斑早期预防的重点。开展流行病学调查，早期发现“白斑”患者，进行卫生宣传及必要的健康保健。
　　去除刺激因素：如戒烟、禁酒；少吃烫、辣食物；去除残根、残冠、不良修复体等，避免异种金属修复体产生的电流刺激。

　　小结：白斑（倒着考的多）

斑块型	白色或灰白色均质型斑块，斑块表面可有皲裂，平或稍高出黏膜表面，柔软，不粗糙或略粗糙，周围黏膜多正常。患者多无症状或有粗糙感。
皱纹纸型	多发生于口底及舌腹。病损呈灰白色或白垩色，边界清楚，表面粗糙，触之柔软，周围黏膜正常。可有刺激痛。
颗粒型	口角。白色损害呈颗粒状突起，致黏膜表面不平整，病损间黏膜充血，似有小片状或点状糜烂，患者可有刺激痛。多数可查到白色念珠菌
疣状型	损害呈灰白色，表面粗糙呈刺状或绒毛状突起，明显高出黏膜，质稍硬。疣状损害多发生于牙槽嵴、口底、唇、腭等部位。
溃疡型	增厚的白色斑块上，有糜烂或溃疡，可有或无局部刺激因素。疼痛。

　　
　　口腔扁平苔藓（OLP）
　　皮肤－黏膜慢性炎症性疾病。常见。可以单独发生于口腔或皮肤，也可皮肤与黏膜同时罹患。中年女性患者较多。恶变率为0.4％～12.5％，癌前状态。
　　
　　病因
　　1.免疫因素（T淋巴细胞）
　　2.心理因素（精神创伤）
　　3.内分泌因素
　　4.感染因素（病毒：丙肝、乙肝）
　　5.微循环障碍因素（微血管形态改变）
　　6.遗传因素

　　临床表现－口腔黏膜损害
　　小丘疹连成的线状白色、灰白色花纹；网状、树枝状、环状或半环状，白色斑块状。左右对称性。自觉黏膜粗糙、木涩感、烧灼感，口干，偶有虫爬、痒感。遇辛辣、热、酸、咸味食物刺激时，病损局部敏感、灼痛。舌、牙龈、前庭、唇、腭、口底等部位，以颊部最为多见（87.5％）

　　根据病损形态特征，分为以下6种：网斑缩疱烂疹。
　　1）网纹型：灰白色网状条纹稍高隆起黏膜表面，交织成网状。多见于双颊、前庭沟、咽旁。
　　2）斑块型：斑块大小不一，多发生在舌背，为略显淡蓝色的白色斑块，类圆形或不规则形，微凹下，舌乳头萎缩致病损表面光滑。
　　3）萎缩型：表现为上皮萎缩变薄，常伴充血性红色斑片及糜烂。多位于白色网纹周围，烧灼感或刺激痛。
　　4）水疱型：形成水疱，呈透明或半透明状，周围有斑纹或丘疹，破溃后形成糜烂面。颊、唇、前庭沟及翼下颌韧带处。
　　5）糜烂型：不规则糜烂面上覆盖淡黄色假膜，边缘充血发红。常伴充血性红斑、白色网纹病损。舌背、颊黏膜。
　　6）丘疹型：呈灰白色丘疹斑点状，微隆起，周围常可见白色斑纹。舌背、颊黏膜。

　　根据病损是否有糜烂面，分为糜烂型和非糜烂型。
　　糜烂型：除白色病损外，充血、糜烂。疼痛。颊、唇、前庭沟、磨牙后区、舌腹等。
　　非糜烂型：①网状：双颊、前庭沟；②环状：唇红、双颊、舌缘；③斑块：舌背。形状不规则；④水疱：颊、唇、前庭沟。

　　临床表现－皮肤损害
　　有蜡样光泽的浅紫色多角形扁平丘疹，边界清楚，质地坚硬干燥。0.5～2cm。损害区粗糙，丘疹间可见皮肤皱褶，多有搔痕。
　　Wickham纹：以石蜡油涂在丘疹表面，在放大镜下观察可看到有细白纹。
　　在生殖器部黏膜的损害表现为白色丘疹或溃疡。
　　
　　临床表现－指（趾）甲损害：对称性。十指同时罹患不多见。甲体变薄无光泽。按压有凹陷。甲床显示红色针尖样小点，压诊疼痛。甲体表面可以表现为细鳞纵沟、点隙、切削面严重者形成纵裂。严重者脱落，坏死。

　　诊断
　　临床表现＋病理检查：上皮不全角化或无角化；颗粒层增厚，棘层肥厚，少数萎缩变薄；基底层液化、变性；胶样小体。基底膜下淋巴细胞带状浸润。

　　鉴别诊断
　　1.口腔红斑：间杂型口腔红斑（红白间杂，即在红斑的基础上有散在白色斑点）有时与OLP很易混淆，常须依靠组织病理检查确诊。镜下红斑病上皮萎缩，角化层消失，棘细胞萎缩。常有上皮异常增生或已是原位癌。对舌腹、舌缘、口底、口角区黏膜上的病损应提高警惕。
　　
　　2.盘状红斑狼疮：女性多见，损害常发生在唇部、颊黏膜、舌背、口底舌腹等部位，皮肤损害多见于头面部。黏膜损害的特征为中央萎缩，外围为白色放射状条纹，边缘不规则但界限清楚。

　　3.白斑：舌背部扁平苔藓病损灰白而透蓝色，舌乳头萎缩或部分舌乳头呈灰白色小斑块状突起，局部柔软，弹性张力基本正常。舌白斑为白色或白垩状斑块，粗糙稍硬，有时有沟纹或沟裂。组织学检查有助于鉴别。
　　4.类天疱疮：病损多发生在牙龈，患者有进食黏膜起血庖或亮疱的病史，附着龈表现为鲜红色类似于剥脱性龈炎的表现。组织病理类天疱疮是上皮下疱，直接免疫荧光检查可见IgG在基底膜处沉积。
　　5.苔藓样反应：某些患者服用某些药物，或使用银汞合金充填治疗牙齿或金属冠修复后，引起相对颊、舌黏膜发生类似扁平苔藓样反应，停药充填物改为其他树脂材料后，病变会明显减轻或消失。
　　6.异位皮脂腺：常见于颊部及唇部，是皮脂腺在黏膜上的异位。常表现为针头至粟粒大小的淡黄色斑丘疹。

　　治疗
　　1.心理治疗。无症状者不需处理，定期观察。
　　2.局限治疗：去除刺激。消除感染。维A酸-去角化。糜烂性病变可在糜烂基底处注射激素。
　　3.全身治疗：广泛糜烂的扁平苔藓患者，可考虑糖皮质激素。
　　免疫抑制剂：羟氯喹、硫唑嘌呤或环磷酰胺。
　　免疫增强剂：胸腺肽肠溶片和转移因子等。
　　抗氧化剂：β胡萝卜素、番茄红素。
　　中医中药。雷公藤，昆明山海棠（中成药）
　　长期未愈的溃疡或组织学表现为非典型上皮增生的病变可做手术切除。

【例题】　　白斑的发病特点如下，除外　　A.与吸烟有关　　B.女性多于男性　　C.与刺激食物有关　　D.发病以中老年较多　　E.与某些全身因素有关


	『正确答案』B 『答案解析』白斑的发病特点不包括女性多发。

【例题】　　关于口腔扁平苔藓描述正确的是　　A.是一种急性炎症性疾病　　B.发病缓慢，无恶变现象　　C.中老年男性患者较多　　D.仅单独发生于口腔　　E.已列入癌前状态


	『正确答案』E 『答案解析』口腔扁平苔藓为癌前状态。

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