临床执业-心血管系统（2018）-基础学习班

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第一章　尿液检查

第01讲　尿液检查

第三章　尿路感染

第01讲　尿路感染

第十一章　肾功能不全

第01讲　急性肾损伤

查看课程讲义>>

　　
　　中国心脏性猝死总人数高达54万/年
　　重点提示
　　1.心脏骤停概念和病因
　　△2.临床表现
　　3.急救处理
　　△初级心肺复苏

　　定义
　　·心脏骤停：是指心脏射血功能的突然终止。

　　小结：心脏骤停概念
　　1.心脏停跳
　　2.心脏虽然跳，但有效射血为零---室颤
　　（最常见病理生理机制）

经典例题　　心脏骤停的病理生理机制最常见的是　　A.心室颤动　　B.室性心动过速　　C.电机械分离　　D.三度房室传导阻滞　　E.心室停顿


	『正确答案』A 『答案解析』心脏虽然跳，但有效射血为零---室颤（最常见病理生理机制）。

　　心脏性猝死
　　是指急性症状发作后1小时内发生的以意识骤然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。
　　心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因。
　　病因
　　冠心病：心脏性猝死中80%由冠心病及其并发症引起，而这些冠心病患者中75%有心肌梗死病史。
　　心肌梗死后左心室射血分数降低是心脏性猝死的主要预测因素；频发性与复杂性室性期前收缩的存在，亦可预示心肌梗死存活者发生猝死的危险。

　　心肌病
　　＜35岁心脏性猝死的主要原因。
　　
　　其他原因
　　先天性与获得性长QT间期综合征
　　Brugada综合征
　　自主神经张力和反射改变
　　电解质紊乱（高血钙、低血钾、低血镁等）
　　情绪激动、剧烈运动、药物等因素

经典例题　　男性，70岁，夜间睡眠中突然发生剧烈胸痛，继之神志不清，即刻来诊时心跳、呼吸均已停止，最可能病因为　　A.脑出血　　B.冠心病　　C.急性心肌炎　　D.心肌病　　E.主动脉瓣狭窄


	『正确答案』B 『答案解析』心脏性猝死病因：冠心病：心脏性猝死中80%由冠心病及其并发症引起，而这些冠心病患者中75%有心肌梗死病史。

男性，22岁，夜间睡眠中突然发生神志不清，即刻来诊时心跳、呼吸均已停止，最可能病因为　　A.脑出血　　B.冠心病　　C.急性心肌炎　　D.心肌病　　E.主动脉瓣狭窄


	『正确答案』D 『答案解析』心脏性猝死病因：心肌病：＜35岁心脏性猝死的主要原因。

　　临床表现
　　1.前驱期
　　在猝死前数天至数月，有些患者可出现胸痛、气促、疲乏、心悸等非特异性症状。
　　可无前驱表现，瞬间发生心脏骤停。
　　2.终末事件期
　　是指心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间，自瞬间至持续1小时不等。
　　典型的表现包括：严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸或眩晕等。
　　在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变，其中以心率加快及室性异位搏动增加最为常见。因室颤猝死的患者，常先有室性心动过速。另有少数患者以循环衰竭发病。

　　3.心脏骤停
　　意识突然丧失，伴有局部或全身性抽搐
　　大动脉（颈动脉和股动脉）搏动消失，心音消失
　　　　　　　（早期诊断）　　（确定诊断）
　　出现呼吸断续，随后呼吸停止
　　皮肤苍白或发绀
　　核心表现：
　　三个消失
　　意识，循环，呼吸

经典例题　　男性，52岁。在行走中突然摔倒，呼之不应，呼吸停止，颈动脉搏动消失。最可能的原因是　　A.脑出血　　B.癫痫发作　　C.心脏骤停　　D.高血压脑病　　E.脑血栓形成


	『正确答案』C 『答案解析』心脏骤停：意识突然丧失，伴有局部或全身性抽搐；大动脉（颈动脉和股动脉）搏动消失，心音消失；出现呼吸断续，随后呼吸停止。

男，58岁。排便时诉胸闷，随即跌倒，呼之不应，皮肤发绀。最有助于确诊心脏骤停的临床表现是　　A.意识丧失　　B.呼吸停止　　C.皮肤发绀　　D.心音消失　　E.桡动脉搏动消失


	『正确答案』D 『答案解析』心音消失是心脏骤停的确诊诊断。

　　4.生物学死亡　　
　　心脏骤停发生后，大部分患者将在4～6分钟内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。
　　心脏骤停发生后立即实施心肺复苏和尽早除颤，是避免发生生物学死亡的关键。
　　复苏成功后死亡的最常见的原因是中枢神经系统的损伤。
　　
　　时间就是生命！！

　　心脏骤停的处理
　　心脏骤停后成功的复苏依赖于一系列的协调行动，可以用“心血管急救成人生存链”来表示，主要包括：①立即识别心脏骤停并启动急救系统；②尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压；③快速除颤；④有效的高级生命支持；⑤综合的心脏骤停后治疗。
　　心脏骤停抢救成功的关键是尽早开始心肺复苏和尽早进行电除颤。

　　1.成人基础生命支持
　　主要环节：
　　早期识别心脏骤停并启动急救系统
　　▲早期心肺复苏
　　早期电除颤
　　（1）早期识别心脏骤停并启动急救系统：
　　确认成人患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸后识别心脏骤停，并立即启动急救系统。
　　医务人员可检查大动脉搏动，但检查时间不应超过10秒，如果10秒内未明确扪及脉搏，则应立即开始心肺复苏
　　三个消失：
　　意识；呼吸；循环

　　（2）早期心肺复苏
　　心肺复苏的救治顺序
　　胸外按压—开放气道—人工呼吸
　　循环
　　气道
　　呼吸
　　——C: Circulation　　人工循环
　　——A: Airway　　　　开放气道
　　——B: Breathing　　　人工呼吸

　　初级心肺复苏的步骤
　　循环是关键！
　　气道▲
　　气道
　　呼吸

　　胸外按压—开放气道—人工呼吸

经典例题　　关于初级心肺复苏的顺序正确的是　　A.胸外按压--人工呼吸--开放气道　　B.人工呼吸--开放气道--胸外按压　　C.胸外按压--开放气道--人工呼吸　　D.人工呼吸--胸外按压--开放气道　　E.开放气道--人工呼吸--胸外按压


	『正确答案』C 『答案解析』心肺复苏的救治顺序：胸外按压—开放气道—人工呼吸。

　　胸外按压：
　　可通过增加胸腔内压和直接压迫心脏产生血流，将血液和氧气输送到心脏和大脑等重要器官，因此所有心脏骤停患者均应接受胸外按压。

　　胸外按压要点
　　体位：
　　平躺置于坚实平面上，若胸外按压在床上进行，一般推荐在患者背部垫一硬板。
　　
　　按压部位：胸部中央（胸骨下半部分—中下1/3交界处）。
　　简易定位---两乳头连线与胸骨交叉点

经典例题　　胸外按压要点　　胸外心脏按压时手掌的正确部位是　　A.左锁中线第四肋间　　B.剑突与胸骨交界处　　C.胸骨下半部，双乳头之间　　D.胸骨左缘第四肋间　　E.心脏前方的胸壁


	『正确答案』C 『答案解析』按压部位：胸部中央（胸骨下半部分—中下1/3交界处）；两乳头连线与胸骨交叉点。

　　以掌根按压
　　
　　两手手指翘起（扣在一起）离开胸壁

　　按压方法
　　上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩背部肌肉的力量进行按压。使胸骨按下幅度为5～6cm，放松时双手不要离开胸壁，按压和放松的时间大致相等，尽可能减少胸外按压中断。若中断也应将中断控制在10秒内。
　　5～6cm
　　100～120次/分

经典例题　　心肺复苏心脏按压时，按压与放松时间之比应为　　A.70%：30% 　　B.60%：40% 　　C.50%：50% 　　D.40%：60% 　　E.30%：70%


	『正确答案』C 『答案解析』按压和放松的时间大致相等。

有关人工胸外按压的描述，不正确的是　　A.病人应置于水平位，头部不应高于心脏水平，下肢可抬高，若在床上进行应在病人背部垫一硬板　　B.胸外按压的正确部位是胸骨中下1/3交界处　　C.手指无论是伸展还是交叉在一起，都不要接触胸壁　　D.按压时肘关节伸直，垂直向下按压，使胸骨压低5～6cm，随后突然松弛，按压和放松的时间大致相等　　E.放松时双手不要离开胸壁，按压频率为80次/分


	『正确答案』E 『答案解析』按压频率为100～120次/分。

　　胸外按压的并发症
　　肋骨骨折、心包积血或压塞、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞。

　　开放气道
　　没有头颈部外伤的患者：采用仰头抬颏法。
　　方法是：术者将一手置于患者前额用力加压，使头后仰，另一手的食、中两指置于下颏的骨性部分，并向上抬起，使头部充分后仰，使下颌尖、耳垂的连线与地面呈垂直状态。

　　头颈部外伤患者疑有脊柱损伤
　　推举下颌的方法
　　
　　清除患者口中的异物和呕吐物，患者义齿松动应取下

　　人工呼吸：
　　开放气道后，应立即实施人工通气，气管内插管是建立人工通气的最好方法。
　　
　　口对口呼吸
　　当时间或条件不允许时，口对口呼吸为一种快捷有效的通气方法，施救者呼出气体中的氧气足以满足患者需求。
　　术者用置于患者前额的手的拇指与食指捏住患者鼻孔，吸一口气，用口唇把患者的口全罩住随后缓慢吹气。

　　每次人工呼吸的时间要在1秒以上，给予足够的潮气量（约500～600ml），可以见到胸廓起伏。
　　1或2名施救者均应采用30：2的按压和通气比例进行心肺复苏，即每30次胸外按压后连续给予2次人工呼吸，交替进行。
　　当建立了气管内插管后，每6～8秒钟1次通气（每分钟8至10次），与胸外按压不同步。

经典例题　　有关人工通气的描述，不正确的是　　A.首先要确保气道通畅　　B.用置于患者前额的手的拇指与食指捏住患者鼻孔　　C.吸一口气，用口唇把患者的口全罩住，缓慢吹气　　D.每次吹气应持续1秒以上，确保呼吸时有胸廓起伏　　E.人工通气与胸外按压的比例为15：2


	『正确答案』E 『答案解析』1或2名施救者均应采用30：2的按压和通气比例进行心肺复苏，即每30次胸外按压后连续给予2次人工呼吸，交替进行。

　　早期电除颤
　　心脏骤停时最常见的初始心律失常是心室颤动
　　终止室颤最有效的方法是电除颤。一旦心电监测显示为心室颤动，应立即进行电除颤。
　　时间是治疗心室颤动的关键
　　每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7%～10%。

　　双相波除颤器
　　施救者应使用制造商为其对应波形建议的能量剂量（120至200J）。如果制造商的建议剂量未知，可以考虑使用最大剂量进行除颤。
　　单相波除颤器
　　能量选择为360J。
　　如果首次电击没有成功
　　立即进行心肺复苏?
　　连续电击以尝试除颤？

　　如果首次电击没有成功
　　应立即进行心肺复苏
　　进行2分钟心肺复苏（约5个30：2的按压通气循环）后再次尝试除颤，后续电击至少应使用相当的能量级别或更高能量级别。

　　2.高级心肺复苏
　　高级生命支持是基础生命支持的延伸
　　在识别心脏骤停并启动急救系统、早期心肺复苏和早期电除颤的基础上，进一步通过药物治疗、高级气道管理和生理参数监测增加恢复自主循环的可能性。
　　药物；器械
　　（1）高级气道管理
　　患者自主呼吸没有恢复应尽早行气管插管。
　　院外患者通常用简易气囊维持通气。
　　医院内的患者常用呼吸机，开始可给予纯氧，然后根据血气分析结果进行调整。

　　（2）药物治疗
　　肾上腺素
　　1）室颤和无脉性室速的药物治疗：
　　除颤未成功时，可给予1mg肾上腺素静推，每隔3～5分钟重复一次（除颤易化）。
　　当室颤/无脉性室速对肾上腺素无反应时，可给予胺碘酮，也可考虑应用利多卡因。
　　仅在长QT间期尖端扭转型室速时考虑应用硫酸镁。

经典例题　　对于电击无效的反复室颤或无脉性室速，应　　A.静脉注射利多卡因　　B.心内注射利多卡因　　C.再次电复律　　D.人工心脏起搏　　E.静脉注射肾上腺素


	『正确答案』E 『答案解析』室颤和无脉性室速的药物治疗：除颤未成功时，可给予1mg肾上腺素静推，每隔3～5分钟重复一次（除颤易化）。

在心肺复苏期间，对于难治性室速和室颤，建议应用　　A.肾上腺素（0.5～1.0mg）　　B.阿托品（0.6～2.0mg）　　C.利多卡因　　D.10%葡萄糖酸钙5～10ml静注　　E.异丙基肾上腺素（15～20ug/min）


	『正确答案』A 『答案解析』室颤和无脉性室速的药物治疗：除颤未成功时，可给予1mg肾上腺素静推，每隔3～5分钟重复一次（除颤易化）。

　　2）无脉性电活动和心室停搏的药物治疗：
　　可考虑应用肾上腺素1mg静脉推注，每隔3～5分钟重复一次。
　　肾上腺素

　　3.综合的心脏骤停后治疗
　　（1）优化通气和氧合：使动脉二氧化碳分压达到40～45mmHg，使血氧饱和度维持≥94%。
　　（2）维持血流动力学稳定：如患者收缩压＜90mmHg，可给予1～2L生理盐水或乳酸林格氏液。还可使用血管活性药物，如肾上腺素、多巴胺，去甲肾上腺素。
　　（3）防治中枢神经系统损伤：
　　脑复苏是心肺复苏最后成功的关键。

经典例题　　复苏后治疗，保证一切复苏措施奏效最重要的是　　A.维持良好的呼吸功能　　B.确保循环功能的稳定　　C.防治肾功能衰竭　　D.脑复苏　　E.防治感染


	『正确答案』D 『答案解析』脑复苏是心肺复苏最后成功的关键。

　　（4）识别并治疗急性冠状动脉综合征
　　ST段抬高型心肌梗死，应尽快进行再灌注治疗。
　　（5）纠正代谢紊乱
　　适度控制血糖，目标范围在8～10mmol/L，还应避免低血糖发生。维持血钾水平＞3.5mmol/L，避免低血钾诱发的心律失常。

　　重点回顾
　　1.心脏骤停的概念；心脏骤停的最常见病因。
　　2.心脏骤停临床表现。
　　3.初级心肺复苏的顺序。
　　4.心脏按压的部位，力度，频率，心脏按压和通气的比例。
　　5.电除颤电量。
　　6.肾上腺素的应用。
　　7.脑复苏是心肺复苏最后成功的关键。
　　THANKS!

临床执业-心血管系统（2018）-基础学习班