临床助理-儿科（2018）-基础学习班

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新生儿与新生儿疾病

第01讲　新生儿与新生儿疾病（一）

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　　新生儿特点
　　足月儿：37^＋0～41^＋6周；　
　　早产儿：胎龄＜37周；
　　早产儿可再分为：胎龄34^＋0～36^＋6周者为晚期早产儿，胎龄28^＋0～31^＋6者为极早产儿，胎龄＜28周为超早产儿；　
　　过期儿：胎龄≥42周。

　　
　　早产儿
　　
　　足月儿
　　
　　过期产儿

　　正常出生体重儿：出生体重在2500～3999g的新生儿；　　
　　低出生体重儿：出生体重＜2500g；
　　极低出生体重儿：出生体重＜1500g；
　　超低出生体重儿：出生体重＜1000g；
　　巨大儿：出生体重≥4000g。

　　
　　根据胎龄（GA）与出生体重（BW）的关系
　　小于胎龄儿：出生体重＜第10百分位；
　　适于胎龄儿：第10百分位＜出生体重＜第90百分位；
　　大于胎龄儿：出生体重＞第90百分位；
　　足月小样儿：是指胎龄已足月，但出生体重＜2500g的新生儿。
　　按出生后胎龄分
　　早期新生儿：出生后1周以内的新生儿；
　　晚期新生儿：出生后第2～4周的新生儿；
　　高危儿：已经发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。

　　
　　正常足月儿和早产儿的外观特点与生理特点

	早产儿	足月儿
皮肤	鲜红发亮，水肿，毳毛多	红润，皮下脂肪丰满，毳毛少
头发	细而乱，如绒线头	分条清楚
耳廓	软，缺乏软骨，耳舟不清楚	软骨发育良好，耳舟成形，直挺
乳腺	无结节或结节＜4mm	结节＞4mm
外生殖器	男婴睾丸未降至阴囊，阴囊皱纹少；女婴大阴唇不发育，不能遮盖小阴唇	男婴睾丸已降至阴囊，阴囊皱纹多；女婴大阴唇发育，可遮盖小阴唇及阴蒂
指（趾）甲	未达指（趾）端	达到或超过指（趾）端
足纹	足底纹理少	足纹遍及整个足底

　　外表
　　足月儿
　　
　　四肢屈曲状
　　早产儿
　　
　　肌张力差

　　耳廓
　　
　　乳腺

　　外生殖器（男）
　　
　　外生殖器（女）

　　正常足月儿的生理特点　　
　　（1）呼吸系统：正常足月儿分娩时，呼吸系统已具备建立和维持呼吸活动的条件，在胎儿12周时已有微小的呼吸运动，32周时已具有类似于成熟肺泡的结构，肺表面活性物质在34～35周胎龄时显著增多，到足月时更为丰富。
　　胎儿肺内充满肺液，肺液对肺泡的发育十分重要。足月儿肺液约30～60ml/kg，出生时经产道挤压排出和由肺血管及淋巴系统吸收和转运。正常新生儿呼吸频率较快、约为40～50次/分，主要靠膈肌运动，呈腹式呼吸。
　　（2）心血管系统：足月新生儿平均心率为100～150次/分，血压平均为70/50mmHg。　
　　（3）消化系统：胃底发育差，呈水平位，幽门括约肌较发达，故新生儿易有溢奶，早产儿更多见。
　　新生儿生后10～12小时内开始排胎便，呈墨绿色，2～3天排完。
　　（4）泌尿系统：婴儿出生时肾小球滤过率低，浓缩功能差。处理酸负荷能力不足。
　　（5）血液系统：分类计数中以中性粒细胞为主，4～6天后以淋巴细胞为主。
　　（6）神经系统：足月儿大脑皮层兴奋性低，睡眠时间长。
　　出生时已具备一些原始反射如觅食反射、吸吮反射、握持反应、拥抱反射，新生儿神经系统疾病时这些反射可能消失。

　　（7）体温调节　　
　　新生儿体温调节功能差，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热，早产儿尤甚；　　
　　产热依靠棕色脂肪，早产儿棕色脂肪少，易发生低体温，甚至体温不升。
　　室温过高时，早产儿因汗腺发育差，体温易升高，足月儿能通过皮肤蒸发出汗散热，但如水分供给不足时即可发生脱水热。
　　（8）能量和体液代谢：足月儿基础热量消耗为50kcal/kg,加之活动、食物特殊动力作用、大便丢失和生长需要等，每日共需热量约100～120kcal/kg。体内含水量占体重的70%～80%。
　　（9）免疫系统
　　新生儿的特异性和非特异性免疫功能均不够成熟，皮肤黏膜薄嫩，易擦伤；
　　脐部为开放伤口，细菌易繁殖并进入血液；
　　IgG是唯一通过胎盘的免疫球蛋白，IgA、IgM不能通过胎盘，特别是分泌型IgA缺乏，使新生儿尤其易患呼吸道及消化道感染。
　　（10）常见的几种特殊生理状态
　　①“马牙”和“螳螂嘴”；
　　②生理性黄疸；
　　③乳腺肿大：是因为来自母体的雌激素中断，不需处理；
　　④假月经。

　　正常新生儿护理　　
　　1.出生时护理出生时应立即吸净婴儿口鼻分泌物，进行Apgar评分，需要复苏者应立即复苏。可延迟30～60秒结扎脐带，以减少新生儿后期贫血。正常新生儿生后可立即放在母亲怀里。
　　2.保暖出生时新生儿从宫内温暖环境来到宫外较冷的环境，可将新生儿置于辐射保暖床，尽快用预热的毛巾擦干和包裹，对低体温者要放在保暖箱中。
　　新生儿室的室温应维持26～28℃，空气湿度50%～60%。但也应避免因保暖过度而致新生儿发热。
　　3.喂养正常足月儿生后1小时即可哺母乳，以防止新生儿低血糖，并促进母乳分泌。提倡母乳喂养，按需喂奶，每次喂奶15～30分钟。无条件进行母乳喂养者可在生命体征稳定后开始人工喂养。开奶前先试喂几口蒸馏水，以防吞咽和吸吮反射不协调而致吸入。
　　4.预防感染洗手是预防感染的最主要的措施。
　　5.皮肤护理 24小时后可每天洗澡。脐部应保持干燥，每天用酒精清洁脐带残端和周围皮肤。一般生后3～7天残端脱落。如10天后仍不脱落，则提示可能存在脐部感染。

　　6.预防新生儿出血症由于胎盘不能转运维生素K（Vit K）和刚出生的新生儿肠道菌群缺乏，容易发生新生儿出血症，生后应注射一次Vit K₁，剂量1mg，以预防新生儿出血症，个别新生儿在日龄20多天到婴儿期3个月会发生严重的晚发性维生素K缺乏颅内出血，多见于纯母乳喂养的新生儿。因此，纯母乳喂养的新生儿生后2周应补充维生素K₁。
　　7.预防接种新生儿期免疫接种主要有乙肝疫苗和卡介苗。对HbsAg阳性或HbsAg和HbeAg双阳性母亲的新生儿，应在生后24小时内尽早肌内注射乙肝免疫球蛋白（HBIg）。
　　8.新生儿筛查主要筛查项目有先天性代谢性疾病如苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下、先天性肾上腺皮质增生症和半乳糖血症等，其他有听力筛查等。

　　早产儿特点及护理
　　早产儿各脏器发育未成熟，功能未完善，易发生一系列临床问题，早产儿的病死率和后遗症发生率明显高于足月儿。
　　1.外观特点早产儿外观为未成熟貌。
　　2.呼吸系统早产儿呼吸中枢尚不成熟，呼吸浅表且节律不规整，常出现周期性呼吸及呼吸暂停。
　　周期性呼吸指呼吸停止＜20秒，不伴有心率减慢及发绀。而呼吸暂停指呼吸停止超过20秒，伴心率减慢（＜100次/分）及发绀。
　　早产儿因肺泡表面活性物质少，易发生呼吸窘迫综合征。
　　3.循环系统早产儿心率偏快，血压较低，20%～30%早产儿可伴有动脉导管开放（PDA），出现血流动力学紊乱。
　　4.消化系统早产儿吸吮力差，吞咽反射弱，贲门括约肌松弛，胃容量小，可发生哺乳困难、进奶量少，易发生溢乳和胃食管反流。
　　早产儿坏死性小肠结肠炎发生率较高。肝脏合成蛋白能力差，常发生低蛋白血症和水肿，白蛋白减少也可使血清游离胆红素增加，易引起核黄疸。糖原储备少，易发生低血糖。

　　5.泌尿系统早产儿肾浓缩功能更差，葡萄糖阈值低，易发生糖尿。
　　6.血液系统早产儿血容量为89～105ml/kg，周围血有核红细胞较多，白细胞和血小板稍低于足月儿。维生素K、铁及维生素D储存较足月儿低，因而更易发生出血、贫血及佝偻病。生后数周常发生早产儿贫血。
　　7.神经系统觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射均比较弱。早产儿尤其极低出生体重儿脑室管膜下存在丰富的胚胎生发层基质，易发生脑室管膜下出血及脑室周围白质软化。
　　8.免疫系统早产儿非特异性和特异性免疫功能更差，免疫球蛋白IgG虽可通过胎盘，但胎龄愈小，通过胎盘到达体内的IgG愈低，故更易患感染性疾病。
　　9.体温调节早产儿体温调节中枢更不完善，皮下脂肪更薄，体表面积相对较大，更易散热，并且胎龄越小，棕色脂肪越少，代偿产热的能力越差，如环境温度低时，更易发生低体温。
　　10.能量及体液代谢早产儿所需热量基本同足月儿，但由于吸吮力弱，消化功能差，常需肠道外营养。
　　11.其他在体重＜1500g早产儿，由于视网膜发育未成熟，易发生早产儿视网膜病（ROP），严重者会导致失明。由于早产儿存在很多高危因素，发生听力障碍的机会比足月儿高。

　　早产儿医疗护理
　　1.保暖应根据不同胎龄、出生体重和生后日龄所需的适中温度来调节保暖箱温度，维持患儿的腋温或腹壁温度于36.5～37℃。
　　2.袋鼠式护理（KMC）是一种让新生儿贴身地靠在母亲胸口的护理保暖方法，因为产妇将新生儿放在胸前喂养的姿势十分像袋鼠，所以这一护理喂养方式被命名为袋鼠式护理。
　　袋鼠式护理使得频繁的喂奶更加简单并提供长期的母亲对新生儿的照顾，简单易行。

　　3.氧疗氧疗方式包括氧罩、持续气道正压（CPAP）和气管插管机械通气。氧疗目的是维持氧饱和度在90%～95%之间，要注意氧疗不良反应。
　　4.营养支持早产儿应提倡母乳喂养，胎龄愈小，出生体重愈低，每次哺乳量愈少，间隔时间也愈短，早产儿理想的体重增长每天为10～15g/kg。
　　5.早产儿发育支持护理为减少神经系统后遗症，促进早产儿发育，近年提出发育支持护理的概念，对早产儿采取特殊的促进发育护理。
　　6.预防接种由于早产儿免疫应答功能较弱，对较小的早产儿应暂缓预防接种，一般需体重超过2500g，再行预防接种。
　　7.新生儿随访由于早产儿各脏器发育未成熟，后遗症发生率较高，出院后必须定期随访，以早期发现问题，早期干预。主要随访项目有生长状况，智能发育，行为测试，听力检查，视网膜检查。

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