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局部血液循环障碍

消化系统疾病

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1.消化性溃疡

2.病毒性肝炎

3.肝硬化

4.食管癌、胃癌和大肠癌

5.原发性肝癌

6.胰腺癌

　　消化性溃疡
　　◆十二指肠溃疡病——占70%，
　　◆胃溃疡病——占25%，
　　◆胃和十二指肠同时发生溃疡病——复合性溃疡，占5%。

　　（一）病理变化
　　1.肉眼：小弯侧，深达肌层。
　　2.镜下：分4层
　　①渗出层——由白细胞和纤维素构成；
　　②纤维素样坏死层；
　　③肉芽组织——由新生毛细血管和成纤维细胞组成，排列与溃疡面垂直；
　　④瘢痕组织：与溃疡面平行，常发生玻璃样变。
　　溃疡底部增生性动脉内膜炎，或伴有血栓及血栓机化。
　　①渗出层
　　②纤维素样坏死层
　　③肉芽组织
　　④瘢痕组织

　　（二）并发症
　　1.出血——最常见。
　　2.穿孔。
　　3.幽门梗阻。
　　4.癌变——胃溃疡癌变率<1%。
　　病毒性肝炎——特别重要TANG
　　（一）基本病理变化——变质、渗出、增生
　　1.变质——变性＋坏死
　　（1）变性：
　　1）水变性——广泛且常见；
　　2）气球样变；
　　3）嗜酸性变。

　　（2）坏死：
　　1）嗜酸性小体——细胞核消失，变为均匀红染的圆球状小体。本质是单个细胞坏死，属细胞凋亡。
　　2）溶解坏死——最多见。
　　包括：点状、碎片状、桥接和大片坏死。
　　
　　A.点状坏死——单个或数个肝细胞坏死——急性普通型肝炎。
　　B.碎片状坏死——慢性肝炎。
　　C.桥接坏死——两个汇管区之间、两个中央静脉之间或中央静脉与汇管区之间，出现的互相连接的坏死带——中度与重度慢性肝炎。
　　D.亚大片及大片坏死——几乎累及小叶大部分或近全小叶的肝细胞坏死——重型肝炎。
　　
　　2.渗出——以淋巴、单核细胞为主。
　　3.增生——胆管上皮细胞增生和肝细胞再生。
　　Kupffer细胞、成纤维细胞反应性增生。

　　（二）临床病理类型及病变特点——普通型/重型
　　1.急性普通型肝炎
　　以肝细胞广泛变性为主——肝细胞胞质疏松化和气球样变、肝细胞嗜酸性变和嗜酸性小体形成为主，坏死病变较轻。
　　黄疸型急性普通型肝炎坏死灶稍多、稍重，可见毛细胆管腔内胆汁栓形成。

　　2.慢性普通型肝炎

慢性普通型肝炎的分度——1995，我国提出
	坏死类型	纤维组织及肝小叶结构改变
轻度慢性肝炎	点灶状坏死＋偶见轻度碎片状坏死	汇管区纤维组织增生，肝小叶结构完整
中度慢性肝炎	中度碎片状坏死＋桥接坏死（特征性）	纤维间隔形成，但小叶结构大部分保存
重度慢性肝炎	重度碎片状坏死＋大范围桥接坏死	坏死区肝细胞不规则再生。纤维组织增生，分割肝小叶，形成假小叶

　　3.重型肝炎
　　（1）急性重型肝炎：又称暴发型或电击型肝炎。
　　①肉眼：急性黄色（或红色）肝萎缩。
　　②镜下：
　　A.坏死严重而广泛，呈弥漫性片状（2/3）。
　　B.肝细胞再生现象不明显。
　　

　　（2）亚急性重型肝炎：
　　①肉眼——亚急性黄色肝萎缩。肝脏缩小，被膜皱缩，切面可见再生结节，因胆汁淤积而呈黄绿色。
　　②镜下：
　　A.大片肝细胞坏死（50%），
　　B.同时出现肝细胞结节状再生。
　　由于坏死区网状纤维支架塌陷和胶原纤维化，致使再生的肝细胞失去原有依托而呈不规则结节状。

　　【难点攻关】
　　肝炎病理——关键词记忆法！

题干	选项
大片坏死，无肝细胞再生	重型肝炎，急性
大片坏死＋肝细胞结节状再生	重型肝炎，亚急性
变性为主，偶见点状	急性普通型
点灶状坏死，轻度碎片	慢性普通型，轻度
中度碎片＋桥接	慢性普通型，中度
重度碎片＋桥接	慢性普通型，重度

　　肝硬化
　　（一）概述
　　肝细胞弥漫性变性坏死+纤维组织增生+肝细胞结节状再生
　　——这3种改变反复交错进行，使肝小叶结构及血管破坏和改建，肝脏变形、变硬而形成肝硬化。分为：
　　1.门静脉性——最常见
　　2.坏死后性、
　　3.胆汁性、
　　4.酒精性、
　　5.寄生虫性

　　（二）病理变化
　　肉眼——早、中期肝体积正常或略增大，质地稍硬。后期体积缩小，重量减轻。
　　表面呈小结节状，最大结节直径不超过1.0cm。小结节间为条索状纤维组织。结节脂肪变（黄色）或淤胆（黄绿色）。
　　假小叶——正常肝小叶结构被破坏，由增生的纤维组织将再生之肝细胞结节分割包绕，形成大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞团。
　　
　　（三）临床病理联系
　　1.门静脉高压症
　　2.肝功能障碍

　　食管癌、胃癌和大肠癌
　　
　　（一）食管癌
　　好发于3个生理性狭窄部，最多见于食管中段，上段最少。
　　早期——多为原位癌，未侵犯肌层。
　　1.进展期肉眼类型
　　①溃疡型；②蕈伞型；③髓质型；④缩窄型。
　　2.组织学类型
　　①鳞状细胞癌：最多见。
　　②腺癌：与Barrett食管有关。
　　③小细胞癌：来自神经内分泌细胞。

　　（二）胃癌
　　好发部位——胃窦部，特别是小弯侧。
　　1.早期胃癌——局限于黏膜层及黏膜下层。
　　肉眼——隆起型、表浅型和凹陷型。
　　◆早期胃癌直径<0.5cm——微小癌。
　　◆直径0.6～1.0cm——小胃癌。
　　◆活检确诊为癌，但手术切除标本经节段性连续切片未发现癌——一点癌。
　　
　　2.进展期胃癌
　　（1）肉眼：
　　①息肉型；
　　②溃疡型；
　　③浸润型——皮革胃（革囊胃）。
　　（2）组织学类型：
　　最常见——①管状腺癌；②黏液癌（包括印戒细胞癌）；
　　少见——乳头状腺癌；鳞癌。

　　（三）大肠癌
　　最多见于直肠，乙状结肠次之。
　　1.病理变化
　　（1）肉眼：①隆起型；②溃疡型；③胶样型（印戒细胞癌、黏液腺癌）；④浸润型（造成肠腔狭窄）。
　　（2）组织学：与胃癌相似。直肠肛管区也可发生鳞癌。
　　
　　2.结肠癌Dukes分期
　浸润层次转移 5年存活率
A期黏膜层，即上皮内瘤变无手术可治愈
B期已浸润或穿透肌层扩展到肠周围组织无 70%
C期淋巴结转移 22%
D期远隔脏器转移极低
　　
　　WHO肿瘤分类对大肠癌明确界定：
　　肿瘤只有侵犯黏膜肌层，达黏膜下层才称为癌；
　　不超过者称为上皮内瘤变。

　　原发性肝癌
　　（一）肉眼分型
　　1.早期肝癌——也称小肝癌：
　　◆单个癌结节最大径<3cm，或
　　◆两个癌结节合计最大径<3cm。
　　
　　2.晚期肝癌
　　①多结节型——最常见。
　　②巨块型：肝内单一巨大肿块，可达儿头大，中心部常有出血坏死，主要瘤体周围常有卫星状癌结节。
　　③弥漫型：瘤组织在肝内弥漫分布，结节不明显，常在肝硬化的基础上发生。

　　（二）组织学类型
　　1.肝细胞癌——癌细胞具有肝细胞分化特点，高分化者似正常肝细胞，低分化者异型性明显。
　　最突出的生物学特性——癌细胞可分泌AFP，约70%的患者血清AFP升高。
　　2.胆管细胞癌：
　　呈腺癌或实性癌图像。较少合并肝硬化，有时继发于华支睾吸虫病。
　　3.混合细胞型肝癌——最少见。

　　胰腺癌——癌中之王TANG。
　　预后不佳，多在1年内死亡。
　　最主要的环境因素——吸烟，使风险加倍。
　　胰腺的头（常见）、体、尾部或累及整个胰腺。
　　
　　（一）病理变化
　　癌周组织硬化，以致全腺变硬，甚至剖腹探查时都很难与慢性胰腺炎相鉴别。
　　镜下——导管腺癌、囊腺癌、黏液癌、实性癌、未分化癌或多形性癌。少见鳞癌或腺鳞癌。
　　体尾部癌——伴多发性静脉血栓形成。
　　
　　（二）扩散与转移
　　1.早期——直接蔓延至邻近组织和器官，如胆管、十二指肠。
　　2.淋巴结转移——胰头旁及胆总管旁淋巴结。
　　3.经门静脉肝内转移——最常见，尤以体尾部癌为甚，进而侵入腹腔神经丛周淋巴间隙；远位转移至肺和骨。

　　（三）病理临床联系
　　1.胰头癌主要症状——无痛性黄疸。
　　2.体尾部癌——常无黄疸，主要症状为深部刺痛（侵入腹腔神经丛）。
　　侵入门静脉而产生腹水；
　　压迫脾静脉——脾大。
　　其他——贫血、呕血及便秘，血栓形成。
　　
　　◆90%出现K－RAS基因点突变，C－MYC过度表达，
　　◆TP53基因突变。
　　【前后联系TANG】——总论：肿瘤

　　【解析】
　　1.下列哪项是胃癌最好发的部位
　　A.贲门小弯侧
　　B.胃窦大弯侧
　　C.胃体大弯侧
　　D.胃窦小弯侧
　　E.幽门管
『正确答案』D

2.下列哪项是肝硬化的特征性病理改变　　A.肝细胞变性坏死　　B.假小叶形成　　C.汇管区炎细胞浸润　　D.肝细胞再生　　E.肝细胞脂肪变性


	『正确答案』B

3.急性普通型病毒性肝炎，肝细胞坏死的主要形式是　　A.点状坏死　　B.桥接坏死　　C.灶性坏死　　D.大片坏死　　E.碎片状坏死


	『正确答案』A，水肿变性为主，偶见点状坏死。

4.桥接坏死主要见于下列哪种肝炎　　A.慢性肝炎　　B.急性普通型肝炎　　C.急性重型肝炎　　D.中、重度慢性肝炎　　E.亚急性重型肝炎


	『正确答案』D

5.肝体积明显缩小，外观黄绿色，表面呈结节状，光镜下见肝细胞大片坏死，同时可见肝细胞再生结节，明显淤胆，大量炎症细胞浸润，结节间纤维组织及小胆管明显增生，考虑　　A.门脉性肝硬化　　B.重度慢性肝炎　　C.急性重型肝炎　　D.亚急性重型肝炎　　E.急性黄疸性普通型肝炎


	『正确答案』D

6.关于食管癌的描述中，哪项是错误的　　A.食管上段最常见　　B.鳞状细胞癌多见　　C.可见原位癌　　D.亚硝胺与食管癌的发生有关　　E.可以多灶发生


	『正确答案』A

7.一肝炎患者作肝穿刺活检，镜下见肝细胞点状坏死，汇管区见少量淋巴细胞浸润及轻度纤维组织增生，肝小叶结构完整。应考虑的诊断是　　A.早期肝硬化　　B.轻度慢性肝炎　　C.中度慢性肝炎　　D.重度慢性肝炎　　E.急性普通型肝炎


	『正确答案』B

8.胃溃疡底部常见动脉内血栓机化，该处血栓形成的主要机制描述正确的是　　A.溃疡组织释出多量组织凝血酶原　　B.溃疡处动脉内膜炎致内膜粗糙　　C.溃疡处动脉血流缓慢　　D.溃疡处纤维化使动脉内血流不规则　　E.胃液促进凝血过程


	『正确答案』B，通过做题补充。

9.男，45岁。血AFP明显升高1个月。有慢性乙型肝炎病史10年。腹部B超发现肝内有3个实性结节，最大径分别为0.5cm、0.7cm和1.2cm，周围肝组织为明显的肝硬化改变。术后病理为原发性肝细胞性肝癌，其分型属于　　A.大肝癌　　　　　　B.弥漫型肝癌　　C.结节型肝癌　　　　D.小肝癌　　E.巨块型肝癌


	『正确答案』C，确切——“多结节型”。

　　（10～11题共用选项）
　　A.肝细胞点灶状坏死
　　B.肝细胞碎片状坏死
　　C.肝细胞亚大片坏死
　　D.肝细胞桥接坏死
　　E.肝细胞大片坏死
　　10.急性重型肝炎
　　11.急性普通型肝炎
『正确答案』10.E；11.A

　　接下来——
　　心血管
　　呼吸
　　消化
　　淋巴造血
　　泌尿
　　内分泌
　　乳腺及生殖
　　传染病及寄生虫病
　　性病

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	浸润层次	转移	5年存活率
A期	黏膜层，即上皮内瘤变	无	手术可治愈
B期	已浸润或穿透肌层扩展到肠周围组织	无	70%
C期		淋巴结转移	22%
D期		远隔脏器转移	极低

1.下列哪项是胃癌最好发的部位　　A.贲门小弯侧　　B.胃窦大弯侧　　C.胃体大弯侧　　D.胃窦小弯侧　　E.幽门管


	『正确答案』D

10.急性重型肝炎　　11.急性普通型肝炎


	『正确答案』10.E；11.A

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