临床执业-心血管系统（2022）讲座一-基础学习[超值精品]

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第01讲　心衰概述（一）第05讲　慢性心力衰竭（三）

第01讲　心律失常总论（一）

继发性高血压

第01讲　继发性高血压

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　　继发性高血压　方法：找到地标！
　　肾性高血压
　　肾实质性；肾血管性
　　嗜铬细胞瘤
　　原发性醛固酮增多症
　　皮质醇增多症（Cushing综合征）
　　主动脉缩窄
　　遇到以下情况，要进行全面筛检：
　　①中、重度血压升高的年轻患者
　　②症状、体征或实验室检查有怀疑线索：肢体脉搏血压反常，腹部血管杂音，血尿或明显蛋白尿等；
　　③降压药联合治疗效果很差，或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高；
　　④急进性和恶性高血压患者

　　肾性高血压
　　1.肾实质性高血压
　　最常见。病变侵及肾实质引起。
　　急、慢性肾小球肾炎
　　糖尿病肾病
　　慢性肾盂肾炎
　　红斑狼疮性肾炎
　　肾结核
　　多囊肾
　　肾肿瘤

继发性高血压最常见于下列哪种疾病　　A.库欣综合征　　B.慢性肾病　　C.原发性醛固酮增多症　　D.肾上腺皮质功能减退　　E.嗜铬细胞瘤


	『正确答案』B 『答案解析』继发性高血压最常见于急、慢性肾小球肾炎，所以答案选B。

　　原发性高血压
　　很少出现明显蛋白尿，血尿罕见
　　直到最后阶段才有肾小球滤过降低，血肌酐上升。
　　肾实质性高血压
　　早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压，往往在发现血压升高时已经有蛋白尿、血尿和贫血，肾小球滤过功能减退，肌酐清除率下降。
　　肾穿刺组织学检查有助于确立诊断。
　　肾脏病在前
　　化验异常
　　治疗：
　　严格限制钠盐摄入，每天＜3g；
　　使用降压药物联合治疗，通常需要3种或3种以上；
　　联合治疗方案中如无禁忌证应包括ACEI或ARB，有利于减少尿蛋白，延缓肾功能恶化。

女性，大量蛋白尿多年后出现血压升高，血压160/100mmHg，化验尿Rt：RBC（－），Pro（＋＋＋）考虑　　A.原发性高血压　　B.肾实质性高血压　　C.肾动脉狭窄　　D.肾盂肾炎　　E.原发性醛固酮增多症


	『正确答案』B 『答案解析』患者大量蛋白尿多年后出现血压升高，化验有大量蛋白尿，说明有肾损伤，考虑为肾实质性高血压。

高血压继发肾损害与慢性肾小球肾炎高血压型的鉴别诊断，哪一项最支持前者　　A.病史，高血压先出现，蛋白尿后出现　　B.年龄40岁以上　　C.贫血不明显　　D.眼底视网膜动脉硬化　　E.血压26.6/14.6kPa（200/110mmHg）


	『正确答案』A 『答案解析』高血压继发肾损害高血压先出现，蛋白尿后出现；慢性肾小球肾炎高血压先有蛋白尿后有高血压。

　　2.肾血管性高血压　　
　　肾动脉狭窄引起的高血压。
　　常见病因
　　多发性大动脉炎
　　肾动脉纤维肌性发育不良
　　肾动脉动脉粥样硬化
　　
　　机制
　　肾血管狭窄 →肾缺血→肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）
　　早期解除狭窄：可使血压恢复正常；
　　后期解除：已经有高血压维持机制参与，血压往往不能恢复

　　临床表现：狭窄
　　凡进展迅速、突然加重或难治性的高血压，均应怀疑本症。本症大多有舒张压中、重度升高。
　　体检时在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音。
　　
　　大剂量快速静脉肾盂造影、多普勒超声、放射性核素肾图有助于诊断
　　肾动脉造影可明确诊断并提供狭窄部位。
　　狭窄

女性，25岁，2年来发现血压升高，体检可闻腹部杂音，最可能的诊断是　　A.高血压危象　　B.嗜铬细胞瘤　　C.肾动脉狭窄　　D.皮质醇增多症　　E.恶性高血压


	『正确答案』C 『答案解析』单侧肾动脉狭窄在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音。故选C。

确诊肾动脉狭窄有赖于　　A.年轻人血压显著升高　　B.上腹部可听到血管杂音　　C.静脉肾盂造影　　D.肾动脉造影　　E.放射性核素肾图


	『正确答案』D 『答案解析』确诊肾动脉狭窄有赖于肾动脉造影。

　　治疗方法
　　经皮肾动脉成形及支架植入术
　　手术治疗：血运重建术，肾移植术和肾切除术，适用于不宜经皮肾动脉成形术患者。
　　不适宜上述治疗的患者，可采用降压药物联合治疗。需要注意，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差患者禁忌使用ACEI或ARB。

　　内分泌性高血压
　　1.嗜铬细胞瘤：
　　阵发性+心悸、多汗
　　肾上腺髓质，嗜铬细胞阵发或持续释放儿茶酚胺引起阵发性或持续地血压升高。伴出汗、头痛、面色苍白、心悸。24小时尿VMA（三甲氧基-4羟基苦杏仁酸），血尿中儿茶酚胺。
　　特点：
　　（1）是一种肿瘤
　　（2）儿茶酚胺→提心率，升血压
　　（3）阵发，突发心悸
　　（4）VMA—儿茶酚胺代谢物。确诊查CT
　　（5）酚妥拉明试验帮助诊断
　　
　　阵势

女性，45岁，2年来常突然头痛，头晕，出汗，呼吸困难，发作时血压200/120mmHg，均于2小时后症状自行消失，血压恢复正常，最可能的诊断是　　A.高血压危象　　B.嗜铬细胞瘤　　C.肾动脉狭窄　　D.皮质醇增多症　　E.高血压病


	『正确答案』B 『答案解析』患者常突然血压升高，2小时后自行消失，考虑为嗜铬细胞瘤。

　　治疗：
　　嗜铬细胞瘤大多为良性，约10%嗜铬细胞瘤为恶性，手术切除效果好。
　　手术前或恶性病变已有多处转移无法手术者，选择a受体拮抗剂（酚妥拉明）和β受体拮抗剂联合降压治疗

（1～2题共用题干）　　女性，45岁，2年来常突然头痛，头晕，出汗，呼吸困难，发作时血压200/120mmHg，均于2小时后症状自行消失，血压恢复正常。　　1.本患者发作时可应用何种药物治疗　　　A.卡托普利　　B.酚妥拉明　　C.缬沙坦　　D.氢氯噻嗪　　E.硝苯地平


	『正确答案』B 『答案解析』考虑患者是嗜铬细胞瘤，发作时用酚妥拉明治疗。

2.本患者根治的方法　　　A.卡托普利　　B.外科手术治疗　　C.美托洛尔　　D.氢氯噻嗪　　E.硝苯地平


	『正确答案』B 『答案解析』根治嗜铬细胞瘤的方法是手术治疗。

高血压患者，在血压升高时，测定24小时尿儿茶酚胺（包括肾上腺素和甲基肾上腺素）和3-甲基-4-羟苦杏仁酸（VMA）明显增加，提示有　　A.原发性醛固酮增多症　　B.高血压病　　C.肾动脉狭窄　　D.嗜铬细胞瘤　　E.皮质醇增多症


	『正确答案』D 『答案解析』尿儿茶酚胺（包括肾上腺素和甲基肾上腺素）和3-甲基-4-羟苦杏仁酸（VMA）明显增加，提示患者有嗜铬细胞瘤。

　　2.原发性醛固酮增多症（原醛）：低钾
　　肾上腺皮质肿瘤或增生引起醛固酮分泌增多，低钾。
　　
　　实验室检查
　　低血钾、代谢性碱中毒、高血钠
　　血浆肾素活性降低、血浆及尿醛固酮增多。血浆醛固酮/血浆肾素活性比值增大有较高诊断敏感性和特异性。
　　
　　超声、放射性核素、CT、MRI可确定病变性质和部位。

高血压伴有低钾首先应考虑　　A.皮质醇增多　　B.原发性醛固酮增多症　　C.嗜铬细胞瘤　　D.继发于慢性肾炎的高血压　　E.肾动脉狭窄


	『正确答案』B 『答案解析』在高血压患者中，如出现肌无力、肌麻痹、多尿、多饮等低血钾症状时应疑及本病。当实验检查证实其有低血钾、低血肾素活性、高血尿醛固酮时，醛固酮增多症的诊断即成立。在高血压中证实血钾降低是诊断本病的关键。

女性，30岁，血压持续升高，为190/120mmHg左右，感头晕、头痛、四肢无力、麻木感，尿量增多，下述哪项可作为原发性醛固酮增多症的主要依据　　A.无高血压家族史　　B.腹部可闻及血管杂音　　C.伴顽固性低血钾　　D.24小时尿VMA明显增高　　E.血糖增高


	『正确答案』C 『答案解析』诊断原发性醛固酮增多症的主要依据是顽固性低血钾。

男性，30岁。夜尿多，乏力。查体：血压120/100mmHg，血钾2mmol/L，血pH 7.5，尿钾350mmol/24小时。最可能的诊断是　　A.高血压病　　B.嗜铬细胞瘤　　C.皮质醇增多症　　D.原发性醛固酮增多症　　E.肾动脉狭窄


	『正确答案』D 『答案解析』患者血钾降低伴有碱中毒，最可能的是原发性醛固酮增多症。

女性，30岁，高血压10年，血压180/100mmHg，心电图：ST V_3-6压低0.1mV，U波高于T波，最可能的疾病为　　A.原发性高血压　　B.原发性醛固酮增多症　　C.皮质醇增多症　　D.肾性高血压　　E.肾血管性高血压


	『正确答案』B 『答案解析』患者高血压，且根据心电图表现，最可能的疾病是原发性醛固酮增多症。

原发性醛固酮增多症应考虑用何种药　　A.卡托普利　　B.安体舒通　　C.美托洛尔　　D.氢氯噻嗪　　E.硝苯地平


	『正确答案』B 『答案解析』原发性醛固酮增多症应考虑安体舒通。

　　治疗
　　如果本症是肾上腺皮质腺瘤或癌肿所致，手术切除是最好的治疗方法。
　　如果是肾上腺皮质增生，也可作肾上腺大部切除术，但效果相对较差，一般仍需使用降压药物治疗，选择醛固酮拮抗剂螺内酯和长效钙拮抗药。

　　3.皮质醇增多症（Cushing综合征）
　　促肾上腺皮质分泌糖皮质激素分泌过量引起
　　有满月脸、水牛背、多毛等特征性表现
　　年青人多见，女性多于男性。
　　
　　检查：
　　24小时尿中17-羟和17-酮类固醇增多
　　地塞米松抑制试验和肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断。
　　颅内蝶鞍X线检查，肾上腺CT，放射性核素肾上腺扫描可确定病变部位。
　　继发性高血压的几种特殊试验

（1～3题共用备选答案）　　A.苄胺唑啉（酚妥拉明）降压试验　　B.螺内酯（安体舒通）试验　　C.地塞米松抑制试验　　D.肾动脉造影　　E.尿浓缩稀释试验　　1.有助于原发性醛固酮增多症的诊断


	『正确答案』B 『答案解析』螺内酯（安体舒通）试验有助于原发性醛固酮增多症的诊断。

2.有助于嗜铬细胞瘤的诊断


	『正确答案』A 『答案解析』苄胺唑啉（酚妥拉明）降压试验有助于嗜铬细胞瘤的诊断。

3.有助于皮质醇增多症的诊断


	『正确答案』C 『答案解析』地塞米松抑制试验有助于皮质醇增多症的诊断。

女性，24岁。多饮多尿，乏力，螺内酯试验阳性，检查可见　　A.尿VMA增高　　B.血钾2.8mmol/L 　　C.血糖8.6mmoL 　　D.血浆肾素活性增加　　E.血红蛋白5.6g/L


	『正确答案』B 『答案解析』螺内酯试验阳性，患者可能是醛固酮增多症，因此答案选B，低血钾。

　　主动脉缩窄
　　多数为先天性，少数是多发性大动脉炎
　　临床表现：躯体上半部分高血压、下肢低血压为特征
　　腹部听诊有血管杂音。
　　辅助检查：主动脉造影可确定诊断
　　治疗：介入术或血管手术
　　核心特点：
　　反常血压
　　杂音
　　
　　高血压伴腹部杂音小结
　　1.肾动脉狭窄
　　2.主动脉缩窄
　　CT鉴别

患者女，32岁。上肢血压165/100mmHg，下肢血压120/70mmHg，搏动减弱，下肢出现乏力、麻木等症状，双下肢足背动脉波动减弱。初步诊断为　　A.原发性高血压　　B.多发性大动脉炎　　C.肾血管狭窄　　D.原发性醛固酮增多症　　E.多囊肾


	『正确答案』B 『答案解析』动脉狭窄常位于降主动脉峡部，即左锁骨下动脉和动脉导管韧带附近处，甚少位于弓部远端。主动脉狭窄，血流受阻，使上身血液增加，上肢血压上升，而下身血流减少，下肢血压下降。所以答案选B。

　　本章小结
　　肾性高血压
　　肾血管：腹部杂音；影像学确诊
　　肾实质：先肾脏受损后血压高；尿检明显异常
　　嗜铬细胞瘤
　　阵发，心悸，VMA，酚妥拉明试验
　　原醛
　　低钾，安体舒通/螺内酯试验
　　皮质醇增多
　　特殊容貌，地塞米松抑制试验

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