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第01讲　甲状腺功能亢进症（一）

第01讲　肺结核（一）

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　　大纲要求

甲状腺疾病	甲状腺功能亢进症	Graves病
代谢性疾病	1.糖尿病	（1）糖尿病（2）糖尿病急性并发症（3）糖尿病慢性并发症
	2.血脂和脂蛋白异常症
	3.水、电解质代谢和酸碱平衡失调	（1）水、钠代谢失常（失水、水过多和水中毒、低钠血症、高钠血症）（2）钾代谢失常（低钾和高钾血症）（3）酸碱平衡失调（代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒、混合性酸碱平衡障碍）

　　
　　甲状腺疾病

　　甲状腺功能亢进症
　　甲状腺毒症是多种原因引起血液循环中甲状腺激素分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。
　　甲状腺毒症可分为甲状腺功能亢进症和非甲状腺功能亢进症。其中Graves病最常见，占80％以上。

　　Graves病（GD）是器官特异性自身免疫病之一，临床上有甲状腺弥漫性肿大、甲状腺激素增多综合征、突眼、局限性黏液性水肿等。

　　甲状腺毒症的常见病因

一、甲状腺功能亢进症	二、非甲状腺功能亢进症类型
1.弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）	1.亚急性甲状腺炎
2.多结节性毒性甲状腺肿	2.无症状性甲状腺炎
3.甲状腺自主高功能腺瘤	3.桥本甲状腺炎
4.碘致甲状腺功能亢进	4.产后甲状腺炎
5.桥本甲亢	5.外源甲状腺激素替代
6.新生儿甲状腺功能亢进	6.异位甲状腺激素产生
7.垂体TSH腺瘤

　　
　　一、病因及发病机制
　　（一）遗传因素：有家族发病倾向，是多基因、多因素的遗传性疾病。
　　（二）自身免疫因素：自身免疫因素在本病起着重要作用。
　　GD的主要特征是血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称为TSH受体抗体（TRAb）。
　　TRAb具有异质性，分刺激性及抑制性两大类：
　　①TSH受体刺激性抗体（TSAb），直接作用于甲状腺细胞膜上的TSH受体，通过腺苷酸环化酶信号系统刺激甲状腺细胞增生，分泌亢进，是Graves病的主要病因。
　　②TSH受体刺激阻断性抗体（TSBAb）：抑制TSH与其受体结合，并阻断TSH的作用。

　　
　　二、临床表现
　　（一）甲状腺激素过多综合征（快、急）
　　1.高代谢综合征
　　2.精神神经系统：易激动、烦躁失眠、轻躁狂症、淡漠、抑郁；手细震颤、肌震颤。
　　3.心血管系统：心率增快、心音亢进、脉压增大、房性期前收缩等。
　　4.消化系统：易饥多食或厌食、大便次数增多。黄疸、肝功能异常。

　　5.肌肉、骨骼系统
　　（1）近端肌群无力。
　　（2）低钾性周期性麻痹，多见于青年男性。
　　（3）重症肌无力，共存自身免疫疾患。
　　（4）骨质疏松伴尿钙磷、羟脯氨酸增多。
　　（5）Graves肢端病：增生性骨膜下骨炎、类杵状指（趾）、肥大性骨关节病。
　　6.生殖系统：月经稀少、闭经。阳痿，男性乳腺发育。
　　7.造血系统：白细胞总数较低，淋巴及单核细胞增多。血小板寿命缩短。可合并血小板减少性紫癜及贫血。

　　（二）甲状腺肿大：多呈弥漫性、对称性，较软，可伴震颤及杂音。少数位于胸骨后。

　　（三）甲状腺眼病（GO）
　　1.单纯性突眼　
　　>>与交感神经兴奋性增高有关
　　>>女性突眼度≤16mm
　　>>男性突眼度≤18.6mm
　　>>可无自觉症状
　　>>仅眼征阳性
　　>>可恢复

　　2.浸润性突眼（恶性突眼）　
　　>>与自身免疫有关，恢复较困难
　　>>可单独存在或与甲亢并存
　　>>女性突眼度＞16mm
　　>>男性突眼度＞18.6mm
　　>>可合并眼肌麻痹、眼睑水肿增厚、角膜外露、畏光、流泪、斜视、复视，重则眼球固定、全眼球炎、失明。
　　>>少数病人无甲亢表现或不同时发生。

　　（四）甲状腺毒症性心脏病：无其他原因可解释的心脏增大、心力衰竭、严重心律失常，在甲亢控制后心脏病情好转。
　　（五）甲亢合并周期性瘫痪：青年男性多见。发生于GD、结节性甲状腺肿、甲状腺炎或过量甲状腺激素应用中。诱因及发作同一般周期性瘫痪。轻者休息或自发缓解，重则需补钾。随甲亢控制，发作停止，甲亢复发则麻痹再现。
　　（六）甲状腺危象
　　1.诱因：感染、手术、创伤、精神刺激等。
　　2.临床表现：高热或过高热（体温≥39℃）、大汗、心动过速（140次/分以上）、厌食、恶心、呕吐、烦躁、焦虑不安、失水、休克、昏迷等。

　　
　　三、辅助性检查
　　（一）TSH：反映甲状腺功能最敏感的指标。
　　（二）血清总T₃（TT₃）、总T₄（TT₄）：为甲状腺功能基本筛选试验。TT₃、TT₄受血清甲状腺结合球蛋白（TBG）影响：妊娠、口服避孕药、病毒性肝炎可使其升高，低蛋白血症、雄激素、糖皮质激素、严重肝病等可使其降低。
　　（三）游离T₃（FT₃）、游离T₄（FT₄）：为具有生理活性的甲状腺激素，不受TBG影响，是诊断甲亢的主要指标。
　　FT₃、FT₄↑→负反馈→TSH↓

　　（四）¹³¹I摄取率：甲亢吸碘率增高伴高峰前移。妊娠哺乳期禁用。
　　多种因素影响本试验结果
　　>>降低¹³¹I摄取：见于含碘食物及药物、肾上腺皮质相关激素、抗甲状腺药物等，以及应激、腹泻、吸收不良综合征等；
　　>>增加¹³¹I摄取的因素：口服避孕药、肾病综合征等。
　　（五）甲状腺自身抗体测定：TRAb是鉴别甲亢病因、诊断Graves病的重要指标之一。TSAb可作为治疗效果评价、停药时机确定及预测复发的最重要指征。TGAb、TPOAb在Graves病可呈弱阳性，强阳性则可能与桥本甲状腺炎并存。
　　（六）影像学检查：放射性核素、超声波、X线片、CT、MRI等可部分提示甲状腺及眼球后病变性质。

　　
　　四、诊断与鉴别诊断
　　（一）诊断　
　　甲亢诊断：
　　①高代谢症状和体征；
　　②甲状腺肿大；
　　③血清TT₄、FT₄增高，TSH减低。
　　具备以上三项诊断即可成立。
　　GD的诊断：
　　①甲亢诊断确立；
　　②甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实），少数病例可无甲状腺肿大；
　　③眼球突出和其他浸润性眼征；
　　④胫前黏液性水肿；
　　⑤TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb阳性。
　　以上标准中，①②项为诊断必备条件，③④⑤项为诊断辅助条件。

　　（二）鉴别诊断
　　1.甲状腺毒症原因的鉴别：主要是甲亢所致的甲状腺毒症与破坏性甲状腺毒症（例如亚急性甲状腺炎、无症状性甲状腺炎等）的鉴别。两者均有高代谢表现、甲状腺肿和血清甲状腺激素水平升高，而病史、甲状腺体征和¹³¹I摄取率是主要的鉴别手段。
　　2.甲亢的原因鉴别：伴浸润性眼征、TRAb和（或）TSAb阳性、胫前黏液性水肿等均支持GD的诊断。与多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤鉴别的主要手段是甲状腺放射性核素扫描和甲状腺B超。
　　3.神经症：有心悸、出汗、怕热、粗大肌肉震颤等表现，甲状腺功能正常，无突眼。
　　4.嗜铬细胞瘤：有高代谢症状，甲状腺功能正常，甲状腺不肿大。以血压增高及其伴随症状更突出，儿茶酚胺及其代谢产物增高，肾上腺影像学检查可明确诊断。

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