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呼吸系统

第01讲　概　论第02讲　慢性支气管炎

肾内科

第02讲　尿路感染

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　　尿路感染*
　　尿路感染，简称尿感，是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病。根据感染发生部位可分为上尿路感染和下尿路感染，前者系指肾盂肾炎，后者主要指膀胱炎。肾盂肾炎、膀胱炎又有急性和慢性之分。

	肾盂肾炎	肾小球肾炎
疾病性质	尿路感染	免疫介导炎症性疾病
确诊依据	尿培养	肾活检
主要症状	膀胱刺激征+腰痛+发热	“十字圣言”+肾功能受损
血尿特点	可有，均一性红细胞尿	非均一性红细胞尿
尿白细胞管型	有	无

　　根据尿路感染发生的部位，临床可分上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。
　　

	上尿路感染（急性肾盂肾炎）	下尿路感染（急性膀胱炎）
尿路刺激症状	有（尿频、尿急、尿痛）	有
全身症状	有（寒战、高热等）	无
外周血象	WBC增高	WBC不高
肾区叩痛	有	无
尿白细胞管型	有	无

　　
　　急性肾盂肾炎
　　一、感染途径
　　（一）上行感染最常见。病原菌经由尿道上行至膀胱，甚至输尿管、肾盂引起的感染称为上行感染。
　　（二）血行性感染不常见。病原菌通过血运到达肾脏和尿路其他部位引起的感染。常发生在机体免疫力极差或原有严重尿路梗阻者，多为金黄色葡萄球菌菌血症引起。
　　（三）淋巴管感染很少见。
　　（四）直接感染罕见。外伤或邻近脏器感染细菌直接侵入尿路引起炎症。

　　
　　二、常见致病细菌
　　最常见的是革兰阴性杆菌。主要为大肠埃希菌，占尿路感染的85%。
　　大肠埃希菌最常见于无症状性细菌尿、非复杂性尿路感染，或首次发生的尿路感染。
　　医院内感染、复杂性或复发性尿感、尿路器械检查后发生的尿感，则多为肠球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌所致。
　　其中变形杆菌常见于伴有尿路结石者，铜绿假单胞菌多见于尿路器械检查后，金黄色葡萄球菌则常见于血源性尿感。

　　
　　三、临床表现及特点
　　1.全身症状发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，体温多在38℃以上，多为弛张热，也可呈稽留热或间歇热。部分患者出现革兰阴性杆菌败血症。
　　2.泌尿系症状尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一，多为钝痛或酸痛。部分患者下尿路症状不典型或阙如。
　　3.体格检查除发热、心动过速和全身肌肉压痛外，还可发现一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛。
　　
　　四、尿培养与菌落计数意义
　　可采用清洁中段尿、导尿及膀胱穿刺尿做细菌培养，其中膀胱穿刺尿培养结果最可靠。
　　中段尿细菌定量培养≥10⁵/ml，称为真性菌尿，可确诊尿路感染；尿细菌定量培养10⁴～10⁵ml，为可疑阳性，需复查；如＜10⁴/ml，可能为污染。耻骨上膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长，即为真性菌尿。
　　尿细菌定量培养可出现假阳性或假阴性结果。
　　假阳性主要见于：①中段尿收集不规范，标本被污染；②尿标本在室温下存放超过1小时才进行接种；③检验技术错误等。
　　假阴性主要原因为：①近7天内使用过抗生素；②尿液在膀胱内停留时间不足6小时；③收集中段尿时，消毒药混入尿标本内；④饮水过多，尿液被稀释；⑤感染灶排菌呈间歇性等。

　　
　　五、上、下尿路感染的鉴别
　　真性菌尿的存在表明有尿路感染，但不能判定是上尿路或下尿路感染，需进行定位诊断。
　　1.根据临床表现定位上尿路感染常有发热、寒战、甚至出现毒血症症状，伴明显腰痛，输尿管点和（或）肋脊点压痛、肾区叩击痛等。而下尿路感染，常以膀胱刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等。
　　2.根据实验室检查定位出现下列情况提示上尿路感染：
　　（1）膀胱冲洗后尿培养阳性。
　　（2）尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病。
　　（3）尿NAG升高、尿β₂-MG升高。
　　（4）尿渗透压降低。

　　
　　六、抗生素的应用原则
　　用药原则：选用致病菌敏感的抗生素。无病原学结果前,一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，尤其是首发尿感。
　　（1）病情较轻者：可在门诊口服药物治疗，疗程10～14天。常用药物有喹诺酮类、半合成青霉素类、头孢菌素类等。治疗14天后，通常90%可治愈。如尿菌仍阳性，应参考药敏试验选用有效抗生素继续治疗4～6周。
　　（2）严重感染全身中毒症状明显者：需住院治疗，应静脉给药。经过上述治疗若好转，可于热退后继续用药3天再改为口服抗生素，完成2周疗程。治疗72小时无好转，应按药敏结果更换抗生素，疗程不少于2周。
　　用药后症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2周、6周复查尿菌仍阴性可视为治愈。

　　
　　慢性肾盂肾炎
　　一、诊断标准及反复发作的诱因
　　长期反复发作的上尿路感染不一定就是慢性肾盂肾炎。
　　诊断慢性肾盂肾炎须有诱因（易感因素），包括尿路畸形，尿路梗阻如结石、肿瘤等，机体免疫功能降低如糖尿病病人或应用肾上腺皮质激素者等，尿道口及其周围炎症病人等。
　　
　　在上述基础上反复尿路感染病史超过半年，有以下数条中1条者即可诊为慢性肾盂肾炎：
　　①静脉肾盂造影有肾盂肾盏狭窄变形者（此项检查阳性率不高）；
　　②肾外形表面凹凸不平、两个肾脏大小不等；
　　③持续性肾小管功能受损，如尿浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗透压降低、肾小管酸化功能减退等。

　　
　　二、鉴别诊断
　　1.慢性肾小球肾炎
　　①概念：蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现。
　　②临床表现：青中年为主，男性多见。多数起病缓慢、隐袭。临床表现呈多样性，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退，病情时轻时重、迁延，渐进性发展为慢性肾衰竭。
　　③诊断依据：3个月以上。
　　2.尿道综合征常见女性，患者有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿。
　　3.肾结核本病膀胱刺激症状更为明显，一般抗生素治疗无效，尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，而普通细菌培养为阴性。IVP可发现肾实质虫蚀样缺损等表现。部分患者伴有肾外结核，抗结核治疗有效，可资鉴别。
　　
　　三、治疗
　　单纯抗菌治疗不可能有明显的效果，必须同时去除引起反复感染的诱因。抗菌药物可选用两种有效药物联合使用2～4周，仍有复发者换用其他两种药物继续治疗，如此轮换应用2～4个月，如症状不明显、尿菌阳性，可采用低剂量抗菌药物抑菌疗法，即每晚睡前排尿后服用一种抗菌药物、一次药量，连续半年到1年，可望消除菌尿。

　　
　　急性膀胱炎
　　一、临床表现
　　占尿路感染的60%以上。主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等，部分患者迅速出现排尿困难。约30%可出现血尿。一般无全身感染症状，少数患者出现腰痛、发热，但体温常不超过38℃。
　　
　　二、治疗
　　（一）单剂量疗法常用磺胺、甲氧苄啶、碳酸氢钠；氧氟沙星，一次顿服；阿莫西林，一次顿服。
　　（二）短疗程疗法目前更推荐此法，可选用磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢类等抗生素，任选一种药物，连用3天，约90%的患者可治愈。
　　停服抗生素7天后，需进行尿细菌定量培养。如结果阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈；如仍有真性细菌尿，应继续给予2周抗生素治疗。
　　对于妊娠妇女、老年患者、糖尿病患者、机体免疫力低下及男性患者不宜使用单剂量及短程疗法，应采用较长疗程。

　　无症状性细菌尿最常见的致病菌是
　　A.粪肠球菌
　　B.大肠埃希菌
　　C.葡萄球菌
　　D.铜绿假单胞菌
　　E.变形杆菌
『正确答案』B

女性，36岁。突然寒战、高热，腰痛并尿急、尿痛1周，既往无类似病史，检查：体温39℃，右侧肾区叩击痛阳性，尿蛋白（+），白细胞20～30个/HP，白细胞管型0～2个/低倍，比重1.022。为了确定诊断还需要做的最主要的检查是　　A.血β₂微球蛋白　　B.尿β₂微球蛋白　　C.血BUN 　　D.尿细菌培养　　E.血肌酐


	『正确答案』D

（1～3题共用题干）　　1.女，35岁。因尿频、尿急、尿痛2天就诊。体检：体温38.5℃，右肾区叩痛明显，尿常规蛋白（++），白细胞满视野，红细胞10～15个/HP。此时最可能的诊断是　　A.急性膀胱炎　　B.急性肾盂肾炎　　C.急性间质性肾炎　　D.尿道综合征　　E.慢性肾盂肾炎


	『正确答案』B

2.若追问病史，本例在1个月前有相似发作，中段尿培养为变形杆菌，菌落计数＞10⁵/ml。本次培养结果尚未报告，此时应考虑的诊断是　　A.慢性肾盂肾炎　　B.慢性间质性肾炎　　C.再感染　　D.复发　　E.以上都不是


	『正确答案』D

3.患者在1个月前尿细菌培养为变形杆菌，本次中段尿培养结果为大肠杆菌生长、菌落计数＞10⁵/ml。此时应考虑　　A.慢性肾盂肾炎　　B.慢性间质性肾炎　　C.再感染　　D.复发　　E.以上都不是


	『正确答案』C

女，32岁。发热伴寒战3天，肉眼血尿1天，无尿频、尿痛。查体：右肾区叩痛（+）。尿常规：蛋白（+），RBC 30～40/HP，WBC 20～30/HP，管型3～5/LP。其管型最可能是　　A.透明管型　　B.蜡样管型　　C.白细胞管型　　D.颗粒管型　　E.上皮细胞管型


	『正确答案』C

女性，36岁。突然寒战、高热，腰痛并尿急、尿痛1周，既往无类似病史，检查：体温39℃，右侧肾区叩击痛阳性，尿蛋白（+），白细胞20～30个/HP，白细胞管型0～2个/低倍，比重1.022。诊断的主要依据是　　A.突然寒战、高热　　B.腰痛　　C.尿频、尿痛　　D.右侧肾区叩击痛（+）　　E.尿蛋白（+），白细胞20～30个/HP，白细胞管型0～2个/低倍


	『正确答案』E

女，42岁。间断发热、腰痛伴尿频2年，每次发作应用抗生素治疗可好转。近半年来夜尿增多。尿常规：尿比重1.015，RBC 0～2/HP，WBC 3～5/HP。静脉肾盂造影见肾盂肾盏狭窄变形，肾小盏扩张，首先考虑的诊断是　　A.慢性肾炎　　B.肾积水　　C.肾囊肿合并感染　　D.慢性肾盂肾炎　　E.肾结核


	『正确答案』D

女，35岁。因尿频、尿急、尿痛2天就诊。体检：体温38.5℃，右肾区叩痛明显，尿常规蛋白（++），白细胞满视野，红细胞10～15个/HP。此时应予以的处理是　　A.先做中段尿培养，立即给抗革兰氏阴性杆菌药物　　B.立即做中段尿培养，等报告后处理　　C.立即给抗革兰氏阴性杆菌药物　　D.先给抗革兰氏阳性球菌药物　　E.先做B超和肾功能检查


	『正确答案』A

女，63岁。发热伴腰痛3天。既往糖尿病病史8年。查体：T 38.5℃，右肾区叩击痛（+）。血WBC 11.3╳10⁹/L，N 0.88，尿常规：蛋白（+），糖（++），沉渣镜检RBC 8～10/HP，WBC 25～30/HP。对明确诊断最有意义的检查是　　A.肾穿刺活检　　B.尿找病理细胞　　C.清洁中段尿培养+药敏　　D.泌尿系统B超　　E.尿相差显微镜检查


	『正确答案』C

女，56岁。反复尿频、尿急伴腰痛3年，夜尿增多1年。查体：BP 155/80mmHg，双肾区无叩痛。尿常规：蛋白微量，尿沉渣镜检RBC 10～15/HP，WBC 30～35/HP，Scr 76μmol/L，尿渗透压342mOsm/(kg·H₂O)。B超：左肾8.3cm×4.9cm。最可能的诊断是　　A.急性膀胱炎　　B.急性肾盂肾炎　　C.慢性肾小球肾炎　　D.慢性肾盂肾炎　　E.泌尿系统结核


	『正确答案』D

　　需要治疗的无症状性菌尿见于
　　A.老年女性
　　B.长期留置导尿
　　C.糖尿病
　　D.绝经期前非妊娠妇女
　　E.妊娠妇女
『正确答案』E

　　金黄色葡萄球菌所致尿路感染的主要感染途径是
　　A.上行感染
　　B.淋巴道感染
　　C.性接触感染
　　D.血行感染
　　E.直接感染
『正确答案』D

女，62岁，尿频、尿急，尿痛1天，尿中可见血丝，伴排尿时下腹痛，无发热，不宜采取的检査方法是　　A.尿菌落计数　　B.尿细菌培养+药物敏感试验　　C.静脉尿路造影　　D.膀胱镜检查　　E.尿常规检查


	『正确答案』D

　　尿路感染的易感因素不包括
　　A.膀胱输尿管反流
　　B.留置导尿管
　　C.神经源性膀胱
　　D.糖尿病
　　E.青年男性
『正确答案』E

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无症状性细菌尿最常见的致病菌是　　A.粪肠球菌　　B.大肠埃希菌　　C.葡萄球菌　　D.铜绿假单胞菌　　E.变形杆菌


	『正确答案』B

需要治疗的无症状性菌尿见于　　A.老年女性　　B.长期留置导尿　　C.糖尿病　　D.绝经期前非妊娠妇女　　E.妊娠妇女


	『正确答案』E

金黄色葡萄球菌所致尿路感染的主要感染途径是　　A.上行感染　　B.淋巴道感染　　C.性接触感染　　D.血行感染　　E.直接感染


	『正确答案』D

尿路感染的易感因素不包括　　A.膀胱输尿管反流　　B.留置导尿管　　C.神经源性膀胱　　D.糖尿病　　E.青年男性


	『正确答案』E

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