全科主治医师-专业实践能力（2022）-强化精讲[超值精品]

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脑科疾病

第01讲　缺血性脑血管病

妇科疾病

第02讲　子宫内膜异位症

查看课程讲义>>

章节名称知识点名称（细目/节）
脑科疾病缺血性脑血管病
出血性脑血管病
癫痫
帕金森病
老年性痴呆

　　
　　知识点一：缺血性脑血管病
　　一、短暂性脑缺血发作
　　【概述】
　　短暂性脑缺血发作（TIA）为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少则1～2次，多至数十次。
　　与动脉粥样硬化有关。

　　【临床表现】
　　持续数分钟至数小时，症状和体征在24小时以内完全消失，一般不遗留神经功能缺损。但常有反复发作，每次发作的症状相对较恒定，呈刻板样。
　　

	常见症状	特征性症状
颈内动脉	对侧偏瘫、感觉障碍、偏盲	眼动脉、Horner征交叉瘫、优势半球失语
椎-基底动脉	眩晕、耳鸣、平衡失调	跌倒发作、遗忘、视力障碍

　　【辅助检查】
　　一般头部CT和MRI检查可正常。
　　
　　【处理要点】
　　1.病因治疗房颤等。
　　2.预防性药物治疗
　　（1）抗血小板聚集剂：阿司匹林+氯吡格雷。
　　（2）抗凝药物：主要包括肝素、低分子肝素和华法林。
　　3.脑保护治疗可给予钙拮抗剂（如尼莫地平、西比灵）进行脑保护治疗。
　　4.TIA的外科治疗严重狭窄（＞70%）的TIA患者，病情有恶化，可酌情选择血管内介入治疗、动脉内膜切除术或动脉搭桥术治疗。
　　【健康指导】使患者充分了解该病的发作情况，学会自救自治的基本方法；定期复查中风危险因素的重要临床指标，及时调整治疗方案；发作频繁者应要求患者转到上一级医院行院内治疗。

患者男，56岁，突然发生“命名物名”困难。2周来共发生过5次，每次持续2～15分钟。既往有心房颤动，查体无神经系统异常。脑CT无异常。　　1.可能的诊断是　　A.脑动脉瘤　　B.脑血栓形成　　C.脑出血　　D.缺血性脑血管病　　E.短暂性脑缺血发作　　F蛛网膜下腔出血


	『正确答案』DE

2.有关TIA的临床特点，正确的是　　A.起病突然　　B.反复发作，每次发作症状大致相似　　C.每经历一次发作均遗留相应局灶症状　　D.大多无意识障碍及颅内高压综合征　　E.症状持续时间不超过24小时　　F.症状持续时间超过24小时


	『正确答案』ABDE

3.依据临床表现，病变定位在　　A.颈内动脉颅外段　　B.颈内动脉颅内段　　C.大脑中动脉　　D.大脑前动脉　　E.大脑后动脉　　F.椎基底动脉


	『正确答案』AC

4.最适宜的预防治疗是　　A.服用阿司匹林或氯吡格雷　　B.低分子右旋糖酐平　　C.积极控制危险因素，如血压、血糖、房颤等　　D.尼莫地平改善脑部微循环　　E.降纤酶溶栓　　F.服用他汀类


	『正确答案』ACD

　　5.TIA抗凝治疗的禁忌证不包括
　　A.有出血倾向
　　B.严重高血压
　　C.肝肾疾病
　　D.消化性溃疡
　　E.房颤
　　F.凝血障碍
『正确答案』E

患者男，60岁。因“右肢乏力伴言语不能2小时”入院。患者近一个月来反复出现右肢乏力、言语不能共3次，每次持续约10分钟后缓解。既往有高血压、糖尿病史。入院查体：神清，右手，BP 180/105mmHg，血糖10mmol/L，双眼左凝，运动性失语，右鼻唇沟浅，伸舌不能，右肢肌力2级，右侧巴氏征（+）。　　1.患者近1个月来反复出现右肢乏力、言语不能、且每次可自行缓解。可考虑的是　　A.脑血栓形成　　B.脑栓塞　　C.短暂性脑缺血发作　　D.脑出血　　E.腔隙性脑梗死　　F.蛛网膜下腔出血


	『正确答案』C

2.该患者可能的病变血管是　　A.右大脑前动脉　　B.右大脑中动脉　　C.右大脑后动脉　　D.左大脑前动脉　　E.左大脑中动脉　　F.左大脑后动脉


	『正确答案』E

3.关于短暂性脑缺血发作，治疗措施正确的是　　A.控制血压　　B.控制血糖　　C.抗血小板聚集　　D.抗凝治疗　　E.降脂治疗　　F.抗感染治疗


	『正确答案』ABCDE

4.本次因“右肢乏力、伴言语不能2小时而入院，最可能的诊断是　　A.脑血栓形成　　B.脑栓塞　　C.短暂性脑缺血发作　　D.脑出血　　E.腔隙性脑梗死　　F.蛛网膜下腔出血


	『正确答案』A

5.此时为明确诊断，首选检查是　　A.头颅MRI 　　B.单光子发射计算机断层成像术（SPECT）　　C.经颅多普勒（TCD）　　D.脑电图（EEG）　　E.B超　　F.腰椎穿刺术


	『正确答案』A

6.诊断为脑血栓形成，最优先考虑的治疗是　　A.降压治疗　　B.降糖治疗　　C.抗血小板聚集治疗　　D.降脂治疗　　E.溶栓治疗　　F.扩管治疗


	『正确答案』E

　　
　　二、脑血栓形成
　　【概述】
　　脑血栓形成是脑梗死中最常见的类型。通常指脑动脉的主干或其皮层支、深穿支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，导致血管的狭窄或闭塞，并进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流中断，导致脑组织缺血缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。
　　【诊断要点】
　　1.临床表现
　　中老年起病，常在安静或休息状态下发病。
　　与脑动脉粥样硬化有关。
　　
　　2.辅助检查
　　头颅CT在发病后24小时内一般无影像学改变，在24小时后梗死区出现低密度病灶。

　　【处理要点】
　　1.一般治疗脑水肿48h～5天达高峰，用甘露醇+呋塞米+白蛋白。
　　2.超早期溶栓治疗目的是溶解血栓，起病6小时以内为溶栓治疗的时间窗；重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），3h内使用效果更好。
　　3.抗凝治疗主要包括肝素、低分子肝素及华法林。
　　4.脑保护治疗尼莫地平、谷胱甘肽、维生素E和维生素C。
　　5.降纤治疗降纤酶、巴曲酶、安克洛酶和蚓激酶等。
　　6.抗血小板聚集治疗。

　　【健康指导】　　
　　康复治疗是在一般疗法和特殊疗法的基础上，对患者进行体能和技能训练，以降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量，应尽早进行。对已确定的脑卒中危险因素应尽早给予干预治疗。抗血小板聚集剂阿司匹林用于防治缺血性脑血管病已受到全球普遍关注，并在临床广泛应用，有肯定的预防作用（见TIA）。国内临床试验证实，阿司匹林的适宜剂量为50～150mg/d。要注意适应证的选择，有胃病及出血倾向者慎用。

　　
　　三、脑栓塞
　　【概述】脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统，使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍，约占脑梗死的15%～20%。
　　心源性：最常见，心房纤颤。
　　非心源性：如动脉粥样硬化斑块的脱落。
　　
　　【诊断要点】
　　1.以青壮年多见，任何年龄均可发病。
　　2.多在活动中突然发病，即刻发病，是发病最急的脑卒中。
　　3.临床表现为完全性卒中，大多数患者意识清楚或轻度障碍；颈内动脉或大脑中动脉栓塞导致的大面积脑栓塞可发生严重脑水肿、颅压高、昏迷和抽搐发作。
　　4.多数患者合并继发性出血性梗死，特别是在发病一周内。
　　5.80%发生在大脑中动脉；20%发生在椎-基底动脉。

　　【处理要点】
　　脑栓塞的治疗与脑血栓形成性脑梗死的治疗相同。
　　发生出血性脑梗死时，要立即停用溶栓药、抗凝药和抗血小板聚集药，防止出血加重和血肿扩大；适当应用止血药物，治疗脑水肿，调节血压；如血肿较大，内科保守治疗无效时，考虑手术治疗。
　　【健康指导】
　　对于脑栓塞的预防非常重要。主要是进行抗凝和抗血小板聚集治疗，能防止被栓塞的血管发生逆行性血栓形成和预防复发。同时治疗原发病，纠正心律失常，针对心脏瓣膜病和引起心内膜病变的相关疾病进行有效防治，根除栓子来源，防止复发。

疾病		特点	治疗
短暂性脑缺血发作（1/3进展为脑梗死）		发作性言语/偏瘫—缓解；＜24h	首选阿司匹林
脑梗死	脑血栓形成（常见，本地郎）	静态疾病（晨起）+偏瘫	溶栓（≤4.5h rt－PA；≤6h，尿激酶）；二级预防：阿司匹林
脑梗死	脑栓塞（外地郎）	起病急+房颤/心内膜炎+偏瘫	溶栓（≤4.5h rt－PA；≤6h，尿激酶）；二级预防：华法林
脑出血（内囊、基底节区）		高血压+活动起病+头痛+三偏征	降压；降颅压：甘露醇
蛛网膜下腔出血		1.突然剧烈头痛+脑膜刺激征阳性 2.脑池（动脉瘤）	防血管痉挛：尼莫地平动脉瘤：手术

患者女，58岁，1小时前打麻将时突然出现言语困难，右侧肢体无力，血压180/90mmHg，右侧鼻唇沟浅，右上肢Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，右侧巴氏征阳性，心电图示房颤。　　1.该患者最可能的诊断是　　A.脑血栓形成　　B.腔隙性脑梗死　　C.脑栓塞　　D.蛛网膜下腔出血　　E.脑膜炎　　F.癫痫


	『正确答案』C

2.为尽早明确诊断，最有价值的检查是　　A.脑血管造影（DSA）　　B.脑磁共振（MRI）　　C.经颅多普勒（TCD）　　D.单光子发射计算机断层成像术（SPECT）　　E.脑电图　　F.腰椎穿刺术


	『正确答案』B

3.对该患者进行二级预防应首选　　A.阿司匹林　　B.波利维　　C.华法林　　D.阿司匹林+波立维　　E.阿司匹林+波立维＋华法林　　F.阿托伐他汀


	『正确答案』C

患者男，79岁。因“左侧肢体乏力伴言语不清1小时”入院，1小时前患者平静坐着休息时，突觉左手乏力，不能握紧手中杯子，步态不稳，向左侧偏斜，伴口齿不清，无头痛、恶心、呕吐，无意识不清，无四肢抽搐，无发热。既往有高血压史十余年，最高时达180/120mmHg，平日血压控制不详，否认有糖尿病史，否认冠心病、房颤史。　　体格检查： BP 160/90mmHg，神清，言语欠清，对答切题，双眼球活动度好，眼震（-），左侧视野缺损，左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，颈软，左侧上肢近端肌力Ⅳ级，远端肌力Ⅲ级，左下肢近端肌力Ⅳ级，远端Ⅳ级，右侧肢体肌力V级，双侧肢体肌张力等对，左侧偏身感觉减退，左侧巴氏症（+）。辅助检查：头颅CT示：颅内未见明显异常；血常规、生化、凝血功能未见明显异常。　　1.该病诊断为　　A.脑出血　　B.短暂性脑缺血发作　　C.多发性硬化　　D.动脉粥样硬化性脑梗死　　E.心源性脑栓塞　　F.蛛网膜下腔出血


	『正确答案』E

　　2.该患者最可能受损的部位是
　　A.右侧脑桥
　　B.右侧丘脑
　　C.右侧中央后回
　　D.右侧中央前回
　　E.右侧内囊
　　F.右侧中脑
『正确答案』E

　　3.该病的最佳治疗方案是
　　A.抗血小板聚集
　　B.抗凝
　　C.脱水降颅压
　　D.静脉溶栓
　　E.控制血压
　　F.扩容
『正确答案』D

4.该病的瘫痪为　　A.上运动神经元瘫痪　　B.下运动神经元瘫痪　　C.神经肌肉接头瘫痪　　D.肌源性瘫痪　　E上下运动神经元均瘫　　F.截瘫


	『正确答案』A

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章节名称	知识点名称（细目/节）
脑科疾病	缺血性脑血管病
	出血性脑血管病
	癫痫
	帕金森病
	老年性痴呆

3.该病的最佳治疗方案是　　A.抗血小板聚集　　B.抗凝　　C.脱水降颅压　　D.静脉溶栓　　E.控制血压　　F.扩容


	『正确答案』D

5.TIA抗凝治疗的禁忌证不包括　　A.有出血倾向　　B.严重高血压　　C.肝肾疾病　　D.消化性溃疡　　E.房颤　　F.凝血障碍


	『正确答案』E

2.该患者最可能受损的部位是　　A.右侧脑桥　　B.右侧丘脑　　C.右侧中央后回　　D.右侧中央前回　　E.右侧内囊　　F.右侧中脑


	『正确答案』E

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