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常见症状鉴别诊断

第01讲　腹　水

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　　知识点十四：腹水
　　【概述】腹水是局限性水肿的一种，是指过多的液体在腹腔内积聚。腹腔内在正常情况下有少量液体约20ml，起润滑作用；在疾病状态下腹腔内积聚的液体量增多，则形成腹水。当液体量超过200ml时即可称为腹水。
　　移动性浊音阳性：教材150ml，实际1000ml
　　液波震颤：3000至4000ml
　　振水音：幽门梗阻

　　腹水最常见的病因是肝硬化，特别是血吸虫性肝硬化和肝炎后肝硬化；
　　其他肝源性病因包括酒精性肝炎，尚无肝硬化的重型酒精性肝炎和肝静脉阻塞（Budd-Chiari综合征）。
　　若有腹水则提示肝病为亚急性或慢性，因为急性肝病（如药物反应、胆管梗阻、尚未出现并发症的病毒性肝炎等）时不发生腹水；门静脉血栓形成时除非同时存在肝功能损害，否则不会发生腹水。
　　腹水的非肝源性病因有全身性疾病（如心衰、肾病综合征、严重低白蛋白血症及缩窄性心包炎）引起的全身体液潴留和腹腔内疾病（如癌变和结核性腹膜炎）。甲状腺功能减退、胰腺炎偶尔可引起明显腹水。
　　腹水的产生机制：门静脉压力增高，肾素血管紧张素醛固酮系统，蛋白减少。

　　【诊断要点】
　　1.合并少量腹水时，常无临床症状，体检可无移动性浊音，但是B超可明确。中等量以上的腹水已有明显的体征；腹围增加，腹部膨胀，移动性浊音阳性，诊断性穿刺易抽得腹水，B超及X线摄片可见腹腔内积液，诊断不难。大量腹水可引起非特异性不适和呼吸困难。体检时可见腹壁紧张，脐变平或突出，并可引出液波。

　　2.临床上应将腹水与以下原因所致的腹部膨隆加以区别
　　①肥胖；体检中肥胖患者的腹部呈球形，脐部凹陷，无移动性浊音，身体其他部位也显示不同程度的肥胖表现；
　　②胃肠胀气：体检中全腹叩诊呈鼓音，腹部叩诊无移动性浊音；
　　③卵巢囊肿；体检中患者的腹部向前膨隆，脐向上移位，两侧腹部叩诊呈鼓音，腹部外形不对称；
　　④腹腔内其他囊肿与肾盂积水；患者的病程长，无明显症状，腹部膨隆不对称。

　　3.各类疾病腹水特征
　　①肝病或腹内疾病引起的腹水通常不伴有外周水肿；
　　②肝源性腹水的患者常有病毒性肝炎史、血吸虫病史、酗酒史；
　　③结核性腹水的患者常为青壮年，既往有肺结核；
　　④恶性腹水的患者有肿瘤病史；
　　⑤肾源性腹水往往是在出现面部、眼睑及下肢水肿后再出现腹水。
　　⑥慢性心功能不全导致的腹水，呼吸困难，伴有颈静脉怒张、肝脏肿大及压痛、下肢水肿；
　　⑦下腔静脉阻塞的患者表现为上腹痛、肝脏进行性肿大伴压痛；
　　⑧有严重的营养障碍性疾病在全身性水肿的基础上出现腹水，在营养改善后腹水能迅速消退；
　　⑨甲状腺功能减退症的患者，在原发病加剧时可出现黏液性水肿，腹水。

　　4.如果病因不能确定，应作诊断性腹腔穿刺。可抽取50～100ml腹水进行大体肉眼观察，按临床需要查蛋白定量、血细胞计数、细胞学检查、细菌培养、抗酸染色和肿瘤标记物测定。若外观浑浊，中性粒细胞计数超过300～500个/μl，则提示有感染；而血性腹水往往提示有肿瘤或结核；腹水呈稀薄牛奶状（乳糜状），常因淋巴管堵塞或淋巴瘤所致。

　　肝硬化时腹水透明并呈淡黄色，蛋白浓度若低于3g/dl，则支持肝病或全身性疾病的诊断；若高于此浓度则考虑其他疾病，但肝硬化时腹水蛋白浓度偶可高于4g/dl。以血清-腹水白蛋白梯度＞1.1g/dl为标准，比较腹水总蛋白水平指标能更可靠地诊断门脉高压性腹水。
　　肝硬化腹水有时并发感染而无明显感染途径可査（自发性细菌性腹膜炎），由于腹水常掩盖腹膜炎的体征，临床诊断较困难。因此肝硬化患者若出现不能解释的病情恶化及发热现象，特别是伴有腹部不适时应尽早作诊断性腹腔穿刺并做细菌培养。检查结果若发现腹水中性粒细胞计数超过300～500个/μl，应考虑自发性细菌性腹膜炎的诊断，及时进行抗感染治疗。患者存活率取决于是否得到早期、有效的抗生素治疗。

　　【处理要点】
　　1.首先是治疗原发病；
　　2.卧床休息和限制饮食中钠盐摄入；
　　3.利尿剂治疗；
　　4.排放腹水首次放液一般不超过800ml，并在放腹水后适当补充白蛋白。每放1000ml腹水，补充6～8g白蛋白。每天放腹水4～6L是安全的；
　　5.腹水自身回输技术常伴有并发症。

　　【健康指导】日常生活应注意：
　　1.多卧床休息。
　　2.保持大便通畅。
　　3.按时服用利尿剂。
　　4.饮食宜清淡，注意补充高钾食物。
　　5.每天早餐前自行测量体重并记录。
　　6.保护皮肤，减少肥皂等清洁剂的使用。
　　7.及时就诊。
　　8.定期门诊复检。

下列关于腹水说法错误的是　　A.肝硬化是引起腹水最主要的病因　　B.腹水是肝硬化失代偿期突出的表现　　C.出现血性腹水就可以诊断为肝癌　　D.正常腹腔内仅有少量液体，一般不超过200ml 　　E.大量蛋白尿，低蛋白血症是造成慢性肾病腹水的主要病因


	『正确答案』C

女，52岁。腹胀2个月，发现腹水1周。患者绝经2年，无不规则阴道流血，胃镜、肠镜均未发现异常。妇科超声提示左附件肿物，实性为主，大小约6cm×6cm×5cm，血清CA 125 1805U/ml。首先考虑的诊断是　　A.卵巢子宫内膜异位囊肿　　B.盆腔结核　　C.输卵管卵巢囊肿　　D.卵巢转移性肿瘤　　E.卵巢恶性上皮性肿瘤


	『正确答案』E

　　知识点十五：肥　胖
　　【概述】肥胖是指体内脂肪组织积聚过多，尤其是以甘油三酯为主的体脂成分在体内的储存量达到一定程度所形成的一种状态。由于各种因素使人体进食热量多于消耗热量时，多余的热量就以脂肪形式储存于体内，超过正常生理需要量而达到一定的限度时就成为肥胖。

　　肥胖的主要病因有：
　　1.遗传因素单纯性肥胖有一定的遗传背景，属于多基因遗传；
　　2.环境因素进食过多和运动减少；
　　3.高胰岛素血症；
　　4.神经、内分泌和代谢因素下丘脑为人类摄食行为中枢；
　　5.药物因素长期使用氯丙嗪、糖皮质激素；
　　6.精神因素精神或心理障碍者有时以贪食为主要表现，日久亦可导致肥胖。

　　体重指数【BMI】＝体重（kg）/身高²（m²）]
　　≥24kg/m²为超重，
　　≥28kg/m²为肥胖，
　　25~29.9kg/m²为Ⅰ 度肥胖，
　　≥30kg/m²为Ⅱ度肥胖。
　　男性腰围>90cm，女性腰围>80cm，则提示存在腹型肥胖，也意味着内脏脂肪的增加。

　　3.肥胖的鉴别诊断
　　（1）单纯性肥胖：或称为肥胖病或肥胖（症），是临床上最为常见的一种肥胖。多为遗传和环境因素共同作用所致。特点为无明确的病因，多为均匀性肥胖，腹部脂肪堆积可较为明显，常有肥胖家族史。可伴有高血压、糖尿病、血脂紊乱、胰岛素抵抗等。
　　（2）继发性肥胖：具有明确导致肥胖病因可寻者称为继发性肥胖，多有遗传、神经、内分泌、代谢等原因。
　　（3）下丘脑性肥胖：下丘脑的炎症、创伤、肿瘤或精神创伤等导致的下丘脑综合征。除肥胖外多有神经系统表现，体温调节异常，汗液分泌异常，并伴有内分泌功能的异常。
　　（4）皮质醇增多症：亦称库欣（Cushing）综合征，以向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质面容为特征性表现。常有皮肤多毛、紫纹、痤疮及女性男性化等，常伴高血压、糖代谢异常。血中皮质醇含量升高，昼夜节律消失，小剂量地塞米松抑制试验不能被抑制。
　　（5）甲状腺功能减退：该病体内脂肪并不增多，而是由于甲状腺激素不足使细胞间液增多，伴有白蛋白和黏蛋白的含量增高，导致黏液性水肿、体重增加而表现肥胖。临床多有怕冷，皮肤干燥、粗糙呈姜黄色，表情淡漠、反应迟钝等。甲状腺激素水平低下，促甲状腺激素水平增高。

　　（6）多囊卵巢综合征：可伴有肥胖、多毛、胰岛素抵抗、月经不规则或闭经、不育。基础体温呈单相，长期不排卵。双侧卵巢增大。
　　（7）药物相关性肥胖：有相关药物的长期服用史可资鉴别。
　　（8）肥胖生殖无能综合征（Fmhlich综合征）：是由下丘脑、垂体及其周围的病变引起神经内分泌功能紊乱所致。临床以肥胖、性发育障碍为主要表现。
　　（9）遗传病相关的肥胖：Laurence-Moon-Biedl综合征、Prader-LabharT-Willi综合征等，肥胖伴其特征性表现：如智力迟钝、视网膜色素变性、生殖器官发育不良、多指（趾）畸形、肌张力低下、智能障碍和性发育不良等。
　　（10）胰岛素瘤：胰岛素瘤细胞分泌的胰岛素属自主性，血糖低时仍有胰岛素分泌，造成患者反复发作空腹低血糖，发生脸色苍白、软弱、冷汗、心率加快和饥饿感等症状。患者通过增加进食以缓解症状，加上高胰岛素血症使合成代谢增加，导致肥胖。

　　【处理要点】
　　1.单纯性肥胖改善体重的治疗措施包括医学营养治疗、体力活动、认知行为干预、药物治疗以及手术治疗，目标应当是适当减轻体重（减轻初始体重的10%）；
　　2.继发性肥胖如考虑有继发因素，应进一步寻找病因。
　　【健康指导】膳食热能中，脂肪和油的热能比应≤20%～30%，总热能中55%～65%应来自碳水化合物，总热能中来自蛋白质的不应大于15%；体力活动是成功控制体重的另一重要因素，以持续一定时间30分钟以上）的有氧运动为佳，如快走、慢跑、骑车等。

　　肥胖是指体重指数
　　A.≥10
　　B.≥30
　　C.≥24
　　D.≥28
　　E.≥15
『正确答案』D

　　导致肥胖的主要原因有哪些
　　A.精神因素
　　B.高胰岛素血症
　　C.遗传因素
　　D.代谢因素
　　E.以上都是
『正确答案』E

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肥胖是指体重指数　　A.≥10 　　B.≥30 　　C.≥24 　　D.≥28 　　E.≥15


	『正确答案』D

导致肥胖的主要原因有哪些　　A.精神因素　　B.高胰岛素血症　　C.遗传因素　　D.代谢因素　　E.以上都是


	『正确答案』E

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