全科主治医师-专业实践能力（2025）-强化精讲[无忧实验]

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脑科疾病

第02讲　出血性脑血管病

心血管疾病

第04讲　心律失常

呼吸道疾病

第02讲　肺炎

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　　肺炎
　　【概述】
　　肺炎是终末气道、肺泡和肺间质的炎症，病因以感染最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；其他尚有理化因子、免疫损伤等。
　　【分类】
　　1.按解剖学或影像学分类
　　（1）大叶性肺炎：又称肺泡性肺炎
　　（2）小叶性肺炎：又称支气管性肺炎
　　（3）间质性肺炎：以肺间质为主的炎症
　　2.按发病场所分类
　　（1）院外获得性肺炎：又称社区获得性肺炎，是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症。
　　（2）院内获得性肺炎：又称医院获得性肺炎，是指因其他疾病住院48小时后发生的肺炎。

　　3.按病原体分类
　　（1）细菌性肺炎：肺炎链球菌
　　（2）病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒
　　（3）支原体肺炎
　　（4）衣原体肺炎
　　（5）真菌性肺炎：白念珠菌
　　（6）寄生虫性肺炎
　　（7）理化因素所致的肺炎：放射性肺炎、化学性肺炎、类脂性肺炎
　　4.根据病程分类
　　分为急性、亚急性、慢性肺炎
　　这里重点介绍社区获得性肺炎和医院获得性肺炎及最常见的支原体肺炎。

　　
　　一、社区获得性肺炎
　　社区获得性肺炎（CAP）是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括在社区感染，尚在潜伏期因其他原因住院后而发病的肺炎，并排除在医院内感染出院后发病的肺炎。
　　【诊断要点】
　　1.临床诊断
　　①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；
　　②发热T＞38℃；
　　③新近出现或进展性肺部浸润性病变；
　　④肺实变体征和/或湿性啰音；
　　⑤血白细胞：WBC＞10×10⁹/L或＜4×10⁹/L，伴或不伴核左移。
　　2.病原学诊断
　　＞＞门诊治疗患者可以不列为常规。
　　＞＞住院患者应作2次血培养、痰涂片与培养。
　　＞＞重症CAP应做军团菌有关检测。

　　【处理要点】
　　1.病情评估
　　需要通过病情严重程度的评估对CAP患者作出门诊、住院或是转上级医院治疗的安排。
　　（1）凡有2项或2项以上的下列危险因素者均应住院治疗

年龄≥65岁	生活在养老机构	有基础疾病
意识障碍	高热或体温不升	呼吸频率≥30次/min
心率≥125次/min	血压＜90/60mmHg	周围血白细胞＞20×10⁹/L或＜4×10⁹/L
血细胞比容＜30%	动脉血pH≤7.3	迁徙性病灶

　　（2）重症肺炎应转入上级专科医院，入住ICU。
　　凡符合1条主要标准或3条次要标准即可诊断重症肺炎。

主要标准	①呼吸衰竭需要气管插管机械通气； ②感染性休克经积极的液体复苏后仍需要使用血管活性药物治疗
次要标准	①呼吸频率≥30次/min； ②PaO₂/FiO₂≤250mmHg； ③双侧或多叶炎症； ④意识障碍和/或定向障碍； ⑤血尿素氮≥7.14mmol/L； ⑥收缩压＜90mmHg需要积极的液体复苏

　　2.抗感染治疗
　　临床诊断一旦成立，应尽早开始经验性抗感染治疗。
　　48～72小时根据治疗反应并结合病原学诊断报告调整治疗。
　　社区获得性肺炎（CAP）的初始经验性抗生素治疗建议

患者	常见病原体	推荐抗感染治疗药物
门诊无基础疾病和危险因素患者	肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌	＞＞新大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素＞＞多西环素＞＞根据本地区耐药情况选择＞＞β-内酰胺类＞＞必要时联合大环内酯类
伴基础疾病和或危险因素患者	肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌	β-内酰胺类（口服二、三代头孢菌素、高剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦或头孢曲松等）联合大环内酯类/多西环素，或具有显著抗肺炎链球菌活性的喹诺酮类（左氧氟沙星、莫昔沙星、加替沙星）单用
需要住院患者	肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌（包括厌氧菌）、需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、呼吸道病毒	静脉使用（β-内酰胺类或β-内酰胺类/酶抑制剂复方制剂，联合口服或静脉用大环内酯类/多西环素，或联合大环内酯类，或呼吸喹诺酮类
重症患者	肺炎链球菌、需氧革兰氏阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌	无铜绿假单胞菌感染危险因素者：静脉应用β-内酰胺类（头孢噻肟或头孢曲松）+静脉氨基糖苷类，或呼吸喹诺酮类；铜绿假单胞菌感染危险因素者：静脉应用抗假单胞菌β-内酰胺类（头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南）+静脉抗假单胞菌喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星），或静脉抗假单胞菌（β-内酰胺类+静脉氨基糖苷类+大环内酯类

　　【健康指导】
　　①保持生活、工作环境的空气流通，勤开窗户，多通风；
　　②锻炼身体，均衡饮食，休息好，注意保暖；
　　③勤洗手；
　　④若身体不适或出现上呼吸道症状时，应及时到医院就诊。

　　
　　二、医院获得性肺炎
　　医院获得性肺炎（HAP）是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内新发生的肺炎。包括在医院内获得感染而于出院后48小时内发病的肺炎。
　　细菌是HAP最常见的病原。误吸口咽部定植菌是HAP最主要的发病机制。
　　【诊断要点】
　　1.临床诊断
　　X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者：
　　①新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；
　　②发热T＞38℃；
　　③肺实变体征和/或湿性啰音；
　　④血白细胞：WBC＞10×10⁹/L或＜4×10⁹/L，伴或不伴核左移。
　　2.病原学诊断
　　常规做血培养、痰培养，对部分重症肺炎在经验性治疗无效时，可衡量利弊选择行侵袭性技术如：防污染样本毛刷（PSB）和支气管肺泡灌洗（BAL）采样，进行病原学检查。

　　【处理要点】
　　1.病情评估
　　需要通过病情严重程度的评估对HAP患者作出继续住院或是转上级医院治疗的安排。
　　重症HAP应转入上级医院。
　　重症HAP标准与重症肺炎相同。
　　2.抗感染治疗

早发、轻中症HAP	静脉使用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，青霉素过敏者选用氟喹诺酮类如左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星
晚发、重症HAP	静脉使用左氧氟沙星或环丙沙星或氨基糖苷类联合下列药物之一：抗假单胞菌β-内酰胺类（头孢吡肟、哌拉西林、头孢他啶或头孢哌酮）；广谱β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦；亚胺培南或美罗培南。存在金葡菌感染危险因素时，应加用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺
疗程	多数情况下有效的抗感染治疗疗程可缩短至7～8天，部分患者可用至14天，出现肺脓肿、伴有免疫功能损害者应适当延长疗程

　　【健康指导】
　　1.患者取半坐位以减少吸入危险性。
　　2.切实执行无菌操作制度，防止交叉感染。
　　3.尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。
　　4.加强营养支持疗法。
　　5.本地诊疗条件差应积极转上级医院救治。

　　
　　三、肺炎支原体肺炎
　　肺炎支原体肺炎是肺炎支原体引起的急性呼吸道感染伴肺炎。
　　主要见于儿童和青少年，秋冬季较多。
　　呼吸道感染有咽炎和支气管炎，少数累及肺。
　　【诊断要点】
　　1.病史、症状
　　起病缓慢，发病初有乏力、头痛、咽痛、发冷、发热、肌肉酸痛、食欲减退、恶心、呕吐等，头痛显著。
　　发热高低不一，可高达39℃。2～3天后出现明显的呼吸道症状，如阵发性刺激性咳嗽。
　　极少数病例可伴发中枢神经症状，例如脑膜炎、脑膜脑炎、多发生神经根炎，甚至精神失常等。
　　体检
　　可见咽部中度充血；耳鼓膜常有充血；颈淋巴结可肿大；少数病例有斑丘疹、红斑或唇疱疹。
　　胸部一般无明显异常体征，约半数可闻干或湿啰音。
　　2.实验室检查和辅助检查
　　①X线胸片，肺纹理增多，肺实质可有多形态的浸润形阴影，近肺门阴影较模糊，以下叶多见。
　　②血白细胞正常或略升高，以中性粒细胞为主。
　　③痰、鼻和喉拭子培养可获肺炎支原体。
　　④红细胞冷凝集试验阳性，滴定效价在1：32以上，恢复期效价4倍升高的意义大。

　　【处理要点】
　　大环内酯类如阿奇霉素、红霉素、罗红霉素、克拉霉素；
　　对大环内酯类不敏感者则可选用喹诺酮类如左氧氟沙星、莫西沙星均可用于肺炎支原体肺炎的治疗。
　　疗程一般2～3周。
　　【健康指导】
　　1.主要预防上呼吸道感染。
　　2.防止过度疲劳。
　　3.注意生活规律性。
　　4.进行适度锻炼。
　　5.饮食调节。
　　6.积极治疗慢性心肺疾病。