外科主治医师-基础知识（2020）-基础学习[高效定制]

[帮助]

[微信]

医学教育网

[App]

下载医学教育网App

iPhone / Android / iPad

[登录] [注册]

当前浏览器Flash设置异常，建议下载下述浏览器

下列软件均已通过安全验证，您可放心安装

谷歌浏览器
下载
360浏览器
下载
搜狗浏览器
下载
QQ浏览器
下载

温馨提示：

1、已下载360、搜狗、QQ等浏览器，在浏览器使用兼容模式下，建议切换到极速或者高速模式

2、若Flash被禁用或者未能正常播放，可以尝试启用浏览器设置中的Flash选项

未学已学进行中

已试听 0小时

第一章　水、电解质代谢和酸碱平衡

第01讲　水、电解质代谢和酸碱平衡（...

第三章　外科休克

第01讲　外科休克

第八章　外科感染

第03讲　特异性感染、抗菌药的应用原...

查看课程讲义>>

第五节　特异性感染
　　一、破伤风的临床表现、诊断和防治
　　二、气性坏疽的临床表现、诊断和防治
　　三、真菌感染
　　四、艾滋病与外科

　　
　　一、破伤风
　　

　　预防破伤风最可靠的方法是注射破伤风类毒素
　　防治方案——本科教材和人卫指南综合

主动免疫	适用	既往注射类毒素伤后只需注射类毒素0.5ml
	方法	皮下注射类毒素，两年共3次，可获得5～10年有效抗毒素水平
被动免疫	适用	未接种过类毒素者
	方法	最佳方法是注射破伤风免疫球蛋白250～500U；
		TAT，伤后尽早注射1500～3000U单位，但作用短，有潜在厌氧菌感染的病人，可在1周后追加1次量，过敏，脱敏注射
处理伤口	彻底清创，双氧水冲洗
综合治理措施	避免光声音刺激，必要可用镇静剂（水合氯醛，冬眠灵等），TAT1～6万U注射

　　诱发破伤风全身肌肉痉挛不常见的因素是
　　A.光线
　　B.温度
　　C.声音
　　D.震动
　　E.碰触
『正确答案』B

破伤风病人典型的症状是在肌紧张性收缩的基础上，发生阵发性肌肉强烈痉挛，通常最先受影响的肌群是　　A.面部表情肌　　B.咀嚼肌　　C.颈部肌群　　D.背部肌群　　E.四肢肌


	『正确答案』B

男，8岁。足部刺伤1小时，已接受计划性混合疫苗注射，为预防破伤风，最重要的正确的处置是　　A.刺伤部切开不予缝合　　B.注射TAT 750U 　　C.注射TAT 1500U 　　D.注射TAT 3000U 　　E.注射破伤风类毒素0.5ml


	『正确答案』E

　　破伤风类毒素再次注射时间
　　A.5～10年
　　B.10～15年
　　C.15～20年
　　D.20～25年
　　E.25～30年
『正确答案』A

　　破伤风抗毒素加强针需要隔多久
　　A.1周
　　B.2周
　　C.3周
　　D.4周
　　E.5周
『正确答案』A

　　
　　二、气性坏疽

男，45岁。右脚心被铁钉刺伤24小时，伤处红肿，剧痛，周围边界不清，创口中心皮肤坏死。最可能感染的致病菌是　　A.梭状芽胞杆菌　　B.表皮葡萄球菌　　C.铜绿假单胞菌　　D.金黄色葡萄球菌　　E.β-溶血性链球菌


	『正确答案』A

　　
　　三、真菌感染
　　1.病因
　　真菌通常存在于正常人的口腔、呼吸道和阴道，是典型的条件致病菌。
　　发生真菌感染的因素有：
　　①抗生素大量、持续应用下导致菌群失调；
　　②基础疾病重，加上免疫抑制剂和激素的应用；
　　③长期留置静脉导管。
　　2.深部念珠菌感染的临床表现（抗生素无效）
　　在外科感染中，多见的是深部真菌感染。念珠菌发生率最高，其他有曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌。

消化道受累	一般症状	食欲减退、进食不适或胸骨后疼痛
	口腔食管	灰白假膜附着的菌斑，形成溃疡甚至坏死
	肠道感染	腹泻、腹胀、黑便及伪膜性肠炎
泌尿道受累	一般症状	尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿
泌尿道受累	累及深部	累及肾和输尿管可有发热、腰痛及尿液浑浊
呼吸道	一般症状	咳嗽、黏液胶样痰，可带血丝
呼吸道	支气管镜	可见黏膜菌斑

　　3.诊断
　　在有真菌感染的致病因素下出现不同于一般细菌感染的临床表现，应警惕有真菌感染的可能性。
　　血培养阳性率低，尿液检查有时可找到真菌，创面真菌感染可用组织活检确诊。
　　有大量假菌丝存在，说明念珠菌处于致病状态。
　　4.治疗

预防	预防性用药	基础病重、免疫功能低下者、长期用抗生素者
预防	防治污染	留置导管者
治疗	一般治疗	停用或更换抗生素，拔除导管
	抗真菌	针对不同真菌用抗真菌药（伏立康唑、伊曲康唑等）
	清创	创面真菌感染一旦侵入组织，应紧急广泛清创，并使用抗真菌药

　　
　　四、艾滋病与外科
　　1.病因和病理
　　病原体：人类免疫缺陷病毒（HIV）
　　传播途径：性接触、血液、母婴、医源性等
　　病理：侵犯CD4⁺辅助T细胞→细胞免疫↓→各种感染、肿瘤
　　2.临床表现

感染部位	特点
全身症状	体重降低、发热、无力、淋巴结肿大
肛门直肠	肛周疣常见。还有肛周脓肿、肛瘘、肛裂等→便血
结肠	条件感染病原体引发。如CMV（巨细胞病毒）→腹泻
阑尾	但发热及WBC增高不常出现
食管	食管溃疡→1/3可出现吞咽困难和胸骨后不适
胃及小肠	溃疡。CMV引起
肝胆系统	85%同时还有乙肝。胆囊炎
呼吸系统	卡氏肺囊虫肺炎

　　3.诊断
　　主要用血清学试验检测。
　　临床诊断时要重视鉴别究竟是否与AIDS相关，尤其对急腹症病人和血清学试验假阴性病人。
　　详细询问发病前的病史，对现在病情进行综合分析，将有助于鉴别诊断。
　　4.治疗
　　与外科相关的外科疾病仍需按外科原则处理，包括手术、放疗、化疗，各种感染按致病菌种类用药。
　　病因治疗：尚无特效药。
　　5.预防
　　加强防护，避免针刺伤，用一次性医疗器械。

　　第六节　抗菌药的外科应用原则
　　抗菌药的外科应用原则
　　最基本原则仍然是无菌操作！

女，45岁。左乳房包块5个月，乳房无不适症状。有时感左肩背部不适，隐痛。查体：一般情况好，左乳房外上象限可触及3cm×2cm包块，质硬，不光滑，活动，无压痛。左腋窝触及3枚肿大淋巴结，钼靶摄片：左乳房2cm×2cm高密度影，周边有毛刺，中央有细沙样钙化点。　　若患者拟行手术治疗，预防术后感染最重要的措施是　　A.缝合前彻底冲洗　　B.术前纠正贫血和低蛋白血症　　C.术前、术中、术后应用广谱抗生素　　D.安置有效的术后引流　　E.遵守无菌操作


	『正确答案』E

　　1.适应证
　　化脓性感染中：急性蜂窝织炎、丹毒、急性手部感染、急性骨髓炎、急性腹膜炎、急性胆道感染等需应用抗生素。
　　——各种深部化脓感染
　　表浅、局限的感染：如毛囊炎、疖、伤口表面感染等
　　——浅表的不用
　　破伤风、气性坏疽等
　　——特殊的用对应的抗菌药
　　需预防性用药的

情况	举例
潜在继发感染率高者	严重污染的软组织创伤；开放性骨折；火器伤；腹腔脏器破裂；结肠手术
一旦感染后果严重者	风湿病或先天性心脏病手术前后；人工材料体内移植术
用药时间	静滴	术前1小时或麻醉开始时
	肌注	始自术前2小时
	术时长	术中还可追加一次剂量
	停药	术后24小时内停药

　　2.药物的选择和使用
　　【1】选择的依据：药物的最佳疗效在感染的早期，为此还需要“经验性用药”
　　①结合感染部位分析：
　　皮肤、皮下组织的感染，以革兰阳性球菌居多，如链球菌、葡萄球菌等；
　　腹腔、会阴、大腿根部感染时，常见肠道菌群，包括厌氧菌。
　　②局部情况判定

局部情况	可能感染菌
炎症反应较明显，炎症扩散快，易形成蜂窝织炎、淋巴管炎等，脓液较稀薄，有时为血性	链球菌
化脓性反应较明显，脓液稠厚，易有灶性破坏	葡萄球菌
敷料易见绿染，与坏死组织共存时有霉腥味	绿脓杆菌
有硫化氢、氨等特殊粪臭味，出现表皮下气肿	厌氧菌

　　③结合病情分析：

发病急缓	特点	病原体
急剧	较快发展为低温，低白细胞、低血压、休克者	革兰阴性杆菌为多
相对较缓	高热为主、有转移性脓肿者	金葡菌为多
病程迁延	持续发热，口腔黏膜出现霉斑，对一般抗生素治疗反应差	真菌感染

　　【2】使用的几个问题

剂量	年龄	老年人/新生儿减量
	肾功不全	延长两次用药的间隔时间
	感染部位	颅内	选用较易穿透“血脑屏障”药，如药毒性不大，应予增量
		浆膜腔、滑液囊	增量（腔内抗生素浓度低）
		尿路	因药物通过肾排泄多，小剂量即可满足需要，减量，但透析期间可加量
途径	口服	轻者
	静滴	危重、暴发的全身性感染
联合用药	总原则	可单用者不联合；可用窄谱者不用广谱
	危重情况	联合用药（三代头孢＋氨基糖苷），必要加甲硝唑

深部脓肿的特点是　　A.局部红、肿、热、痛明显　　B.局部波动感明显　　C.全身中毒症状不明显　　D.局部水肿，但无压痛　　E.局部水肿，压痛明显，穿刺可抽到脓液


	『正确答案』E

　　上唇痈易并发
　　A.面部蜂窝组织炎
　　B.眼睑炎
　　C.口腔炎
　　D.牙龈炎
　　E.化脓性海绵状静脉窦炎
『正确答案』E

外科清创术的原则是　　A.彻底清除创口内污物及异物　　B.创面止血　　C.切除失活组织　　D.一期缝合伤口　　E.伤口内置引流物


	『正确答案』A

　　哪些疾病易引起丹毒反复发作
　　A.下肢静脉炎
　　B.深静脉血栓
　　C.足癣和丝虫病
　　D.甲沟炎
　　E.血栓闭塞性脉管炎
『正确答案』C

　　真菌性脓毒症主要致病菌
　　A.粗球孢子菌
　　B.黄曲霉菌
　　C.白色念珠菌
　　D.皮炎芽生菌
　　E.毛发癣菌
『正确答案』C

　　预防气性坏疽最可靠的方法是
　　A.大量使用抗厌氧菌抗生素
　　B.隔离患者
　　C.敞开伤口
　　D.彻底清创
　　E.无菌操作
『正确答案』D

患者腰骶部大面积皮肤撕脱伤，持续使用抗生素后15天，出现发热，体温38.8℃，此时考虑　　A.更换抗生素　　B.二重感染　　C.脓毒症　　D.MODS 　　E.感染性休克


	『正确答案』B

患者因足搔痒后皮肤破溃，继而小腿及大腿中下段出现一红线，压痛，患肢轻度肿胀，考虑诊断　　A.丹毒　　B.急性静脉炎　　C.急性淋巴结炎　　D.急性淋巴管炎　　E.急性蜂窝组织炎


	『正确答案』D

　　A.金葡菌
　　B.溶血性链球菌
　　C.大肠杆菌
　　D.绿脓杆菌
　　E.变形杆菌
　　1.脓液稠厚，有恶臭或粪臭
   『正确答案』C
　　2.脓液稠厚，黄色，不臭
   『正确答案』A
　　3.大面积烧伤创面感染最常见
   『正确答案』D
　　4.对大多数抗生素不敏感，脓液有恶臭
   『正确答案』E
　　5.丹毒的致病菌
   『正确答案』B
　　感谢您的聆听！