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体格检查

第01讲　考情分析

查看课程讲义>>

　　>>大纲要求
　　一、术前准备
　　1.一般准备
　　2.特殊准备
　　二、术后处理
　　1.体位、术后活动
　　2.饮食、输液
　　3.切口与引流：切口分类选择及处理，引流观察及处理，拆线与切口愈合判断
　　4.术后不适的处理
　　三、术后主要并发症
　　1.临床表现
　　2.预防及处理（怎么处理）

　　
　　术前准备
　　概念
　　-目的是为手术做准备和促进术后的康复
　　1.外科手术种类
　　
　　2.一般准备（吃喝拉撒）
　　（1）锻炼床上大小便，正确咳嗽咳痰方法，术前两周戒烟（损伤气道黏膜，增加气道分泌物）
　　（2）备血补液、营养支持
　　（3）胃肠道准备：见后
　　（4）预防应用抗生素：见后
　　（5）术前1天或术晨检查患者，若＞38.5℃或来月经：延迟手术，手术前取下活动牙齿（补）

　　胃肠道准备

总原则	主要针对胃肠道手术，术前1～2天开始进流质饮食
胃手术	术前应清洁洗胃
结直肠手术	应行清洁灌肠，并于术前2～3天开始口服肠道抗菌药物，以减少术后感染机会
其他手术	术前12小时禁食，术前4小时禁水，防误吸、窒息或吸入性肺炎

　　下列情况要预防性的使用抗生素
　　

　　3.特殊准备（有合并症的其他情况）
　　（1）营养不良。
　　（2）脑血管病：近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。
　　（3）高血压：160/100mmHg以下，手术当天早晨降压药。
　　（4）心脏病：心肌梗死者6个月内不施行择期手术；
　　心衰最好在心衰控制3～4周后手术；
　　手术耐受力甚差的是急性心肌炎、心梗和心衰；
　　手术耐受力良好的是：非发绀型先天性心脏病、风湿性和高血压心脏病。
　　（5）糖尿病：通过饮食控制者，无特殊；
　　通过口服药控制者，服用至术前一天晚上（长效药物除外）；
　　通过胰岛素控制者，术晨停用；
　　控制血糖于5.6～11.2mmol/L。
　　（6）呼吸功能障碍
　　停止吸烟2周；
　　术前3～5天开始应用抗菌药物；
　　经常发作哮喘的患者，可给口服地塞米松；
　　麻醉前给药量要少。
　　（7）肾脏疾病
　　凡有肾病者，均应进行肾功能检查，肾功能损害程度可根据24小时内生肌酐廓清率和血尿素氮测定值判断。
　　（8）肾上腺皮质功能不足
　　除慢性肾上腺皮质功能不足病人外，凡是正在应用或在6～12个月内曾应用激素治疗超过1～2周者，可在手术前2日开始改为氢化可的松静滴，每日100mg，手术当日给300mg，手术后每日100～200mg，直至手术应激过去后，便可停用。

手术病人从术前12小时禁食，4小时禁水是为了　　　A.减少术后感染　　B.防止术后腹胀　　C.防止吻合口瘘　　D.防止术后伤口裂开　　E.防止麻醉或手术中呕吐


	『正确答案』E 『答案解析』术前禁食禁水为了防止胃内容呕吐后误吸。

对心力衰竭病人进行择期手术，至少待心衰控制以后　　A.＜1周　　B.1～2周　　C.3～4周　　D.5～6周　　E.＞6周


	『正确答案』C 『答案解析』心衰最好在心衰控制3～4周后手术。

女性，62岁，诊断胃癌，血压160/100mmHg，中度贫血，消瘦，术前准备不是必要的项目是　　A.纠正贫血　　B.改善营养状态　　C.检测肝功能　　D.血压降至正常　　E.血生化检查


	『正确答案』D 『答案解析』高血压患者，将血压控制在160/100mmHg以下即可。

　　
　　手术后处理
　　1.术后体位

全麻未清醒	平卧，头偏向一侧，防止误吸
蛛网膜下腔麻醉	平卧或头低位12小时
硬膜外及局麻	根据需要安置卧位
头颅术无休克昏迷	15～30度头高脚低位；防止脑水肿
颈胸部	用高半坐位，有利于呼吸和引流
腹部手术	用低半坐位，减少腹部张力（防止伤口崩开）
休克患者	用下肢抬高20度、头躯干抬高的体位利于血液回流到重要器官
脊柱或臀部	俯卧或仰卧位

　　（1～2题共用备选答案）

A.平卧位　　B.侧卧位　　C.高坡卧位　　D.低半坐位　　E.俯卧位　　1.行颈、胸手术后，病人应采取的体位是　　2.腹部手术后，病人应采取的体位是


	『正确答案』C、D 『答案解析』颈、胸部手术，应高半坐位，有利于呼吸和引流；腹部手术后，用低半坐位，减少腹部张力，防止伤口崩开。

　　2.活动和起床
　　（1）原则上应早期活动（除休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱者和特殊固定、制动要求除外）
　　（2）早期活动的优点是
　　A.增加肺活量
　　B.减少肺部并发症
　　C.改善全身血液循环
　　D.促进切口愈合
　　E.减少因下肢静脉淤血而发生血栓形成
　　F.尚有利于肠道和膀胱功能的恢复
　　G.减少腹胀及尿潴留的发生

　　3.术后不适的处理

疼痛	术后较常见并发症，止痛
发热	最常见并发症，退热
恶心、呕吐	常为麻醉反应所致，麻醉作用消失后即可停止
腹胀	常因胃肠道功能受抑制、肠腔内积气过多所致。处理：胃肠减压
呃逆	确定病因后对症处理
尿潴留	麻醉后排尿反射受抑制，或不习惯；处理：温水敷，导尿

　　4.术后进食及拆线

饮食和输液	非腹部手术	不影响进食，待麻醉清醒、恶心呕吐反应消失后即可进食
饮食和输液	腹部手术	尤肠道手术后，应禁食，待术后3～4天肠道功能恢复、肛门排气后进食
缝线拆除	头面颈部4～5d；下腹会阴6～7d；胸上腹背和臀部7～9天；四肢10～12d；减张缝线14d

　　5.术后切口及愈合的分类
　　手术患者的切口种类分为：
　　①清洁切口（Ⅰ）如甲状腺大部切除术；
　　②可能污染切口（Ⅱ）如胃大部切除术；
　　③污染切口（Ⅲ）如阑尾穿孔手术切口。
　　切口的愈合分为3级：
　　甲级愈合：愈合良好的切口；
　　乙级愈合：有炎性反应如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；
　　丙级愈合：切口化脓，需切开引流。

化脓性阑尾炎行阑尾切除术，术后3天切口红肿，有脓性分泌物，10天后再次缝合而愈合，切口愈合类型应记为　　A.Ⅱ/乙　　B.Ⅱ/丙　　C.Ⅲ/甲　　D.Ⅲ/乙　　E.Ⅲ/丙


	『正确答案』E 『答案解析』化脓性阑尾炎术后切口有脓性分泌物，属于Ⅲ/丙类切口。

　　
　　术后并发症

术后出血	胸腔手术后，引出血液＞100ml/h，就提示有内出血（进行性血胸是200ml/h，持续3小时）
发热	术后最常见的症状，术后24h内，非感染性；术后3～4d发热，感染
术后尿潴留	麻醉排尿反射受抑、切口疼痛→膀胱和后尿道括约肌痉挛；病人不习惯床上排尿；先安慰再热敷，必要导尿，如导出的尿液量500ml以上，应留导尿管1～2天，利于膀胱功能恢复。尿路感染基本病因
呼吸系统	肺膨胀不全（肺不张），多见上腹手术，鼓励病人深呼吸，咳嗽，解除支气管阻塞
切口裂开	多发生在术后1w内，常见于腹腔内压力骤然增高，如腹胀、咳嗽等，处理为减张缝合（14天拆线）
切开感染	拆开、清创、引流

男，63岁。因小肠穿孔行小肠部分切除吻合术后5天。诉切口疼痛。查体：敷料上少量脓性分泌物，切口下端红肿，压痛，挤压时有少量脓性分泌物。正确的处理是　　A.拆开皮肤缝线，彻底清创后再次缝合　　B.伤口全层拆开，彻底清创后缝合　　C.无需拆开皮肤缝线，直接塞入引流物　　D.无需拆开皮肤缝线，用酒精湿敷伤口　　E.拆开皮肤缝线，清创后放置引流物


	『正确答案』E 『答案解析』切口感染的正确处理是切开缝线，清创后引流。

预防术后肺不张最主要的措施是　　A.应用大量抗生素　　B.蒸汽吸入　　C.多翻身多做深呼吸，鼓励咳嗽　　D.应用祛痰药物　　E.氧气吸入


	『正确答案』C 『答案解析』肺膨胀不全（肺不张），多见上腹手术，鼓励病人深呼吸，咳嗽。

女性，35岁。行甲状腺腺瘤切除术后3天，出现切口轻微红肿，无渗出，体温正常，血白细胞计数正常，考虑切口红肿的原因是　　A.切口感染　　B.正常的组织反应　　C.患者体质过敏　　D.线结反应　　E.脂肪液化


	『正确答案』B 『答案解析』线结反应是过敏体质患者出现手术后对风险的过敏反应，与C选项意思一致。而术后出现了切口轻微红肿属于正常的组织反应。

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