乡村全科助理实践技能（2022）-理论精讲-理论精讲

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病史采集

第01讲　病史采集（一）

查看课程讲义>>

考站名称		题量	分值	考试时间（min）	形式
第一考站	病史采集	2	30	20	笔试
第二考站	体格检查	3	30	15	操作
第三考站	临床基本操作	2～3	20	15	操作
第四考站	公共卫生基本操作	1	10	8	操作
第五考站	中医基本操作	1	10	7	操作
合计		9～10	100	65

　　病史采集是医师通过对病人或其相关知情人员（如家属和同事等）的系统询问而获取病史资料的过程，是医师诊治疾病的第一步。
　　注意病史釆集的内容和病史采集的技巧是极其重要的，否则可能会造成临床工作中的误诊和漏诊。

　　【病史采集的技巧】

1.条理性强，要抓住重点	以主诉症状为重点，先将其纵向问深、问透，然后再针对与鉴别诊断相关的阳性进行横向询问
2.要紧密围绕病情询问	在病史采集过程中，病人所谈的内容一定要紧密围绕病情，以免离题太远，影响病史采集的效果。
3.运用思维和判断	在病史采集过程中，要不断将采集到的信息运用思维和联想，即从“症状"上升至“疾病”，不是单纯笔录
4.病史采集语言要通俗易懂，避免使用医学术语、暗示性语言和逼问
5.注意病史采集过程中的态度：要和蔼可亲，耐心体贴，保护隐私

1.发热

2.水肿

3.咳嗽与咳痰

4.咯血

5.胸痛

6.呕血与便血

7.腹痛

8.腹泻

9.黄疸

10.尿频、尿急与尿痛

11.血尿

12.阴道出血

13.头痛

14.意识障碍

　　例题：
　　简要病史：女性，39岁。间断咯血12年，复发1天，急诊入院。
　　请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
　　为了做好病史采集工作及确保病史资料的完整性、准确性和可靠性，将分别介绍病史采集的内容和病史采集的技巧：
　　非常关键！重中之重！！！
　　（一）现病史（10分）
　　1.根据主诉及相关鉴别问诊（7分）
　　①起病的病因和诱因
　　②症状的特点
　　③伴随症状
　　2.诊疗经过（2分）
　　3.一般情况（1分）
　　（二）其他相关病史（3分）
　　1.有无药物和/或食物过敏史（0.5）
　　2.与该病有关的其他病史（2.5）
　　
　　1.条理性强，能抓住重点（1分）
　　2.能够围绕病情询问（1分）

　　（一）现病史（10分）
　　1.根据主诉及相关鉴别问诊
　　①病因和诱因
　　②症状的特点
　　③伴随症状：有无…
　　2.诊疗经过：是否到医院就诊，做过哪些检查？检查结果？治疗和用药情况，疗效如何。
　　3.一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠、大小便和体重变化情况
　　（二）其他相关病史（3分）
　　1.有无药物和/或食物过敏史。
　　2.与该病有关的其他病史：相关的既往患病史、相关的个人史和家族史，若有既往病史，需询问该病的诊疗情况。女性：月经、婚育史等。

　　具体怎么写
　　一、现病史
　　病因诱因：
　　1.精神心理诱因：情绪变化、紧张等；
　　2.环境、躯体诱因：着凉（通常肺消）、受累（通常心肺）、饮食（通常消）、药物（通常心肺消）等；
　　主要症状特点：
　　部位、性质、程度（次数、缓急）、类型、时间规律（起病、持续或加重时间），影响因素（加重或缓解因素）、发展及演变等

　　每个症状的答题规律
　　1.发热：程度和热型，有无畏寒、寒战。
　　2.疼痛：具体部位、程度、性质，发作频率，持续时间，加重或缓解因素。
　　（1）头痛：具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间，加重或缓解因素。
　　（2）胸痛：具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间，有无放射，加重或缓解因素（与活动、呼吸的关系）。
　　（3）腹痛：具体部位、性质、程度、发作频率、有无放射痛，与排便的关系，加重或缓解因素（与饮食的关系）。
　　3.咳嗽与咳痰
　　（1）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。有无咳痰，痰的性状和量。
　　（2）咳痰：性状、量、颜色、有无异味，有无季节性，加重或缓解因素。
　　4.咯血：痰中带血的量、颜色、性状。此次咯血的急缓、性状和量。
　　5.水肿：首发部位、发展顺序、发展速度，是否为凹陷性及对称性，与体位变化及活动的关系。

　　6.呕血与便血
　　1）呕血：次数、量、具体颜色，是否混有食物。
　　（2）黑便：次数、量、具体性状。
　　鲜血便：次数、颜色、性状。
　　7.腹泻：每日大便次数、量、性状，加重或缓解因素。
　　8.尿急、尿频、尿痛
　　（1）尿急：程度，有无排尿困难、溢尿。
　　（2）尿频：排尿频率、每次排尿量，与尿急的关系。
　　（3）尿痛：具体部位、性质、程度、出现的时间。

　　9.黄疸：部位、颜色，有无巩膜黄染，皮肤瘙痒和皮肤黏
　　膜出血。
　　10.血尿：具体尿色，有无血凝块，是否为全程血尿，呈间
　　歇或持续性。
　　11.阴道出血：出血量、出血颜色，有无血块。
　　12.意识障碍：程度、发生的经过及变化情况。

伴随症状
　　伴随症状与主、次要症状需有相关性，包括有临床意义的阴性症状（鉴别诊断用）如腹痛问是否伴呕吐、腹泻、发热—怎么写？有方法！
　　伴随症状的小结：
　　所有系统的万金油：发热、乏力！！！

呼吸系统的症状	胸痛、胸闷，咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、咽痛；
循环系统的症状	胸痛、心悸、双下肢水肿、腹痛、头晕、乏力；
消化系统的症状	腹痛、恶心与呕吐、呕血与便血、腹泻与便秘、黄疸、消瘦
泌尿系统的症状	无尿、少尿与多尿、尿急、尿频、尿痛、血尿，水肿，泡沫尿
内分泌系统症状	消瘦、多饮、多食、多尿、心悸、怕热、多汗
神经系统症状	头晕、头痛、抽搐与惊厥、肢体活动障碍、失语、眩晕、意识障碍。

　　诊疗经过
　　是否到其他医院就诊过，做过哪些检查（医院的检查项目）
　　（小技巧：不记得哪些检查，写血尿便三大常规、胸片、心电图、肝肾功能电解质，总能沾上边！）
　　用药情况，疗效如何（具体治疗“药物”方法、用量、疗效
　　（小技巧：不会写，都写“未经正规治疗”）
　　一般情况
　　饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等，注意位置变了
　　二、其他相关病史
　　1.药物过敏史、手术史、传染病史、外伤史等。
　　2.有无类似发作史，家族史及遗传史情况，烟酒嗜好，高血压、糖尿病、心脏病史；慢性（某系统疾病）病史。儿童喂养史，女性月经史、婚育史。

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